Przemiany seksualności w społeczeństwie współczesnym Lew - rewizja.indd 1Lew - rewizja.indd 1 2012-10-04 22:33:002012-10-04 22:33:00 Lew - dodruk 2014.indd 2Lew - dodruk 2014.indd 2 2014-02-13 07:48:492014-02-13 07:48:49 UNIWERSYTET IM. ADAMA MICKIEWICZA W POZNANIU SERIA PSYCHOLOGIA I PEDAGOGIKA NR 176 Przemiany seksualności w społeczeństwie współczesnym Teoria i rzeczywistość Redakcja naukowa ZBIGNIEW LEW-STAROWICZ KATARZYNA WASZYŃSKA POZNAŃ 2014 Lew - dodruk 2014.indd 3Lew - dodruk 2014.indd 3 2014-02-13 07:48:492014-02-13 07:48:49 Abstract. Lew-Starowicz Zbigniew, Waszyńska Katarzyna (eds), Przemiany seksualności w społeczeństwie współczesnym. Teoria i  rzeczywistość [Transformation of Sexuality in Contemporary Society. Th eory and Reality]. Poznań 2012. Wydawnictwo Naukowe UAM [Adam Mickiewicz University Press]. Seria Psychologia i Pedagogika nr 176. Pp. 382. ISBN 978-83-232-2461-7. ISSN 0083-4254. Texts in Polish. Publication Transformation of Sexuality in Contemporary Society. Th eory and Reality has an interdisciplinary character. Human sexuality is presented in the perspective of the educational, social, psychological and medical assistance. Th e authors of the articles are specialists in various fi elds of science, many of them are known in Polish and foreign sexological literature. Th e book consists of four parts, dealing successively with important issues from a wide area of sexology. Th e main objective of this division was the reader’s interest in a specifi c context of sexual functioning including interdisciplinary perspectives, both theoretical and empirical. In the fi rst part, entitled “Reconstructions of Sexuality. Contexts and Discourses” the authors attempt to reconstruct the events that relate to the foundations – essentials (health, therapy, body, identity, history) related to the discussed issues. Th e second part is devoted to the subject of sex education. Th e next part deals with issues related to sexual life from the perspective of developmental lines. Th e fi nal section discusses the issues related to human sexuality from the socio-cultural perspective. Th e authors of texts contained in this book are representatives of diff erent disciplines: medicine, education, psychology, sociology and law. However, despite the diff erences in terms of education, what they share is a scientifi c and clinical interest in the man and one’s functioning in the sphere of sexual life. Zbigniew Lew-Starowicz, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Zakład Seksuologii Medycz- nej i Psychoterapii, ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa, Poland Katarzyna Waszyńska, Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w  Poznaniu, Zakład Promocji Zdrowia i Psychoterapii Wydziału Studiów Edukacyjnych, ul. Szamarzewskiego 89, 60-568 Poznań, Poland Recenzent: dr hab. Ewa Jarosz Publikacja dofi nansowana przez Wydział Studiów Edukacyjnych UAM © Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 2012 Projekt okładki: Helena Oszmiańska Fotografi a na okładce: Maciej Umięcki, Gorączka Redaktorzy: Olga Bronikowska, Anna Rąbalska Redaktor techniczny: Elżbieta Rygielska Łamanie komputerowe: Reginaldo Cammarano ISBN 978-83-232-2461-7 ISSN 0083-4254 WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU IM. ADAMA MICKIEWICZA W POZNANIU 61–701 POZNAŃ, UL. FREDRY 10 www.press.amu.edu.pl Sekretariat: tel. 61 829 46 46, faks 61 829 46 47, e-mail: wydnauk@amu.edu.pl Dział sprzedaży: tel. 61 829 46 40, e-mail: press@amu.edu.pl Wydanie I – dodruk. Ark. wyd. 26,25. Ark. druk. 23,875 DRUK I OPRAWA: UNI-DRUK, LUBOŃ, UL. PRZEMYSŁOWA 13 Lew - dodruk 2014.indd 4Lew - dodruk 2014.indd 4 2014-02-13 07:48:492014-02-13 07:48:49 Spis treści Wstęp ................................................................................................................................................. 7 Część I REKONSTRUKCJE SEKSUALNOŚCI. KONTEKSTY I DYSKURSY Zbigniew Lew-Starowicz Podstawy terapii seksualnej .................................................................................................... 15 Zbyszko Melosik Dyskursy zdrowia w społeczeństwie współczesnym: konteksty teoretyczne ................... 33 Agnieszka Cybal-Michalska Tożsamość w ponowoczesności – przyczynek do refl eksji na temat społecznej konstrukcji obrazu ciała ............................................................................................................................... 51 Katarzyna Waszyńska Seksualność człowieka w aspekcie historycznym ................................................................ 63 Część II EDUKACJA SEKSUALNA. WYBRANE ASPEKTY Ewa Kasperek-Golimowska Edukacja seksualna jako forma ochrony i promocji zdrowia seksualnego ...................... 87 Katarzyna Waszyńska Przejawy seksualności dziecka w wieku przedszkolnym – kontekst edukacyjny ............ 131 Izabela Fornalik Edukacja seksualna osób z  niepełnosprawnością intelektualną. W  poszukiwaniu właściwego modelu ................................................................................................................. 149 Joanna Dec „Czym skorupka za młodu nasiąknie...”, czyli o stereotypach dotyczących seksualności w podręcznikach do „wychowania do życia w rodzinie” .................................................... 169 Lew - rewizja.indd 5Lew - rewizja.indd 5 2012-10-04 22:33:232012-10-04 22:33:23 6 Spis treści Część III SEKSUALNOŚĆ CZŁOWIEKA W ASPEKCIE ROZWOJOWYM Katarzyna Waszyńska Biografi a seksualna młodych dorosłych ................................................................................ 189 Anna Gulczyńska, Weronika Stefaniak Masturbacja dziecięca .............................................................................................................. 215 Alicja Długołęcka Rozwój psychoseksualny dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością ruchową i intelek- tualną ......................................................................................................................................... 231 Katarzyna Waszyńska Fantazje i sny erotyczne w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości ............................. 251 Zbigniew Bielan, Izabela Stankowska Funkcjonowanie seksualne kobiety dojrzałej w okresie poprokreacyjnym ..................... 279 Część IV SEKSUALNOŚĆ CZŁOWIEKA W PERSPEKTYWIE SPOŁECZNO-KULTUROWEJ Ewelina Flatow Wybrane aspekty seksualności studentów w Polsce i we Francji. Kontekst społeczno- -kulturowy ................................................................................................................................. 291 Barbara Jankowiak, Łukasz Kaczmarek Jakość i trwałość współczesnych związków partnerskich. Propozycja skali .................... 323 Robert Kowalczyk, Krzysztof Nowosielski, Katarzyna Waszyńska, Joanna Ślusarczyk Psychologiczne uwarunkowania wzajemnej atrakcyjności w diadach męskich homosek- sualnych ..................................................................................................................................... 343 Monika Filipiak Rodzinny kontekst problemów seksualnych osób z syndromem DDA ............................ 363 Kajetan Tworek Psycholog i pedagog jako osoby zawiadamiające o popełnieniu przestępstwa i przesłu- chiwane w charakterze świadka w postępowaniu karnym – z uwzględnieniem specyfi ki przestępstw przeciwko wolności seksualnej ......................................................................... 371 Lew - rewizja.indd 6Lew - rewizja.indd 6 2012-10-04 22:33:232012-10-04 22:33:23 Wstęp Publikacja Przemiany seksualności w społeczeństwie współczesnym. Teoria i rzeczy- wistość ma interdyscyplinarny charakter. Seksualność człowieka jest w niej przedsta- wiona w perspektywie edukacyjnej, społecznej, psychologicznej i medycznej. Autorami artykułów są specjaliści z różnych dziedzin nauki, wielu z nich jest znanych w polskim i zagranicznym piśmiennictwie seksuologicznym. Zagadnienia wiążące się z seksualnością człowieka w pracach pionierów seksuologii, jak np. Zygmunta Freuda, Carla Junga, Magnusa Hirschfelda, a w Polsce Kazimierza Imielińskiego, zawsze były przedstawiane z uwzględnieniem uwarunkowań biopsy- chospołecznych. Wprowadzenie w roku 1989 nowych skutecznych leków do leczenia zaburzeń seksualnych przyczyniło się do medykalizacji seksuologii. Znalazło to wyraz również w Polsce, gdzie istnieją dwa towarzystwa zajmujące się seksuologią: Polskie Towarzystwo Seksuologiczne i Polskie Towarzystwo Medycyny Seksualnej. Okazało się jednak, że jakkolwiek upowszechnienie się nowoczesnych metod terapii seksualnej (far- makoterapii, metod chirurgicznych) przyczyniło się do rozwoju metod diagnostycznych, poznania neurobiologicznych uwarunkowań seksualności i zwiększenia skuteczności leczenia zaburzeń seksualnych, to jednak pomijanie uwarunkowań psychospołecznych seksualności zaczęło być dostrzegane jako przeszkoda w rozwiązywaniu problemów pacjentów, a także w promocji zdrowia seksualnego i jakości życia. Obecnie zauważalna jest tendencja do ponownej integracji seksuologii i dotyczy to również rekomendacji do leczenia zaburzeń seksualnych, opracowywania programów edukacji seksualnej, rozwoju terapii partnerskiej. W  Polsce integralna perspektywa seksualności człowieka ma długie trady- cje. Szczególne zasługi w  podtrzymywaniu tej tradycji ma środowisko naukowe Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. Znajduje to potwierdzenie w wielu pracach badawczych, programach szkolenia przed- i podyplomowego, w rozprawach doktorskich i habilitacyjnych, w wydawnictwach Uczelni, a także w tej publikacji. Zbigniew Lew-Starowicz Zakład Seksuologii Medycznej i Psychoterapii CMKP – Warszawa Lew - rewizja.indd 7Lew - rewizja.indd 7 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 8 Wstęp Niniejsza praca wpisuje się w nurt naukowych dyskursów nad kształtem i formą seksualności człowieka na różnych etapach życia. Jednocześnie pozycja ta zawiera wiele cennych klinicznie informacji, które mogą być przydatne dla pedagogów, psychologów, lekarzy w ich praktyce edukacyjnej i terapeutycznej. Tematyka seksualności, pomimo coraz większej liczby publikacji na ten temat, nadal pozostaje niewypełnionym polem dla wymiany doświadczeń, badań, zagadnień, dzięki którym możemy łatwiej i bardziej precyzyjnie zrozumieć człowieka oraz jego wybory i dylematy. Wydaje się to szczególnie istotne, gdy do tej wspólnej dyskusji udaje się zaprosić specjalistów, zarówno teoretyków, jak i praktyków, wywodzących się z obszaru nauk humanistycznych i medycznych. Ta wieloaspektowość spojrzenia umożliwia szerokie, a jednocześnie wszechstronne przedstawienie zagadnień, które w swej naturze dotyczą zarówno ducha (psychiki), jak i ciała. Książka ta składa się z czterech części, poświęconych kolejno ważnym zagad- nieniom z szerokiego obszaru seksuologii. Głównym celem takiego podziału było zainteresowanie czytelnika określonym kontekstem funkcjonowania w sferze seksu- alnej z uwzględnieniem interdyscyplinarnej perspektywy zarówno teoretycznej, jak i empirycznej. W części pierwszej, zatytułowanej „Rekonstrukcje seksualności. Konteksty i dys- kursy”, autorzy podejmują próbę zrekonstruowania zjawisk, które dotyczą zagadnień fundamentalnych (zdrowie, terapia, ciało, tożsamość, historia) związanych z omawianą problematyką. Pierwszy z tekstów, artykuł autorstwa Zbigniewa Lew-Starowicza, rozpoczyna się przedstawieniem historii terapii seksualnej, wyjaśnieniem głównych omawianych pojęć, a także zawiera informacje porządkujące ten ważny aspekt pomocy zarówno z perspektywy pacjenta, jak i osoby terapeuty. Autor systematyzuje wiedzę z zakresu metod pracy (korzyści i zagrożeń, wskazań i przeciwwskazań), a także kie- runków rozwoju terapii seksualnej, postulując niezwykle ważne holistyczne podejście do człowieka i jego problemów. Zbyszko Melosik w swej wielowątkowej narracji zajmuje się zagadnieniami zdro- wia, choroby, koncepcji ciała w ujęciu wybranych teorii socjologicznych. Rozważania te dotyczą również roli kultury popularnej jako potencjalnej płaszczyzny promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej. Nie sposób zajmować się seksualnością człowieka bez osadzenia jej w kontekście współczesnej rzeczywistości społecznej. Ta teza stanowi myśl przewodnią niniejszej pracy. W ten nurt rozważań wpisuje się również praca Agnieszki Cybal-Michalskiej, która w swych refl eksjach zajmuje się społeczną konstrukcją obrazu ciała jako elementu ponowoczesnej tożsamości. Autorka pisze, iż „społeczno-kulturowe konteksty ciała pozwalają interpretować tożsamość człowieka późnej nowoczesności przez jakość od- czytywania społecznych znaczeń ciała i stanowią przyczynek do dalszych interpretacji fenomenu tożsamości”. W kolejnym tekście dokonana została próba zrekonstruowania fenomenu seksu- alności w ujęciu historycznym. Lew - rewizja.indd 8Lew - rewizja.indd 8 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 9Wstęp Część druga poświęcona jest tematyce edukacji seksualnej. Otwiera ją artykuł Ewy Kasperek-Golimowskiej, w którym autorka wskazuje, iż edukacja seksualna jest ważną formą ochrony i promocji zdrowia seksualnego. Kolejne teksty poświęcone są wybranym aspektom tej tematyki. Celem drugiego mojego tekstu jest przybliżenie zagadnień związanych z sek- sualnością małego dziecka oraz wskazanie kierunku oraz sposobów postępowania ze strony rodziców, opiekunów. Słowa Debry W. Haff ner: „edukacja seksualna tak naprawdę zaczyna się już w sali porodowej”, są mottem zawartym w prezentowanej przeze mnie pracy. Izabela Fornalik zajmuje się tematyką, która przez wiele lat była niewyjaśniona i bagatelizowana. Temat seksualności osób z niepełnosprawnością intelektualną – jak pisze autorka – „stopniowo zaczyna być obecny w polskiej przestrzeni naukowej”. Tekst Edukacja seksualna osób z niepełnosprawnością intelektualną. W poszukiwaniu właściwego modelu może być ważnym przyczynkiem do dyskusji nad kształtem i formą tych oddziaływań. Joanna Dec dokonuje weryfi kacji istniejących na polskim rynku oświatowym wy- branych podręczników do „wychowania do życia w rodzinie”, wskazując na występujące w nich uchybienia – stereotypowe przedstawianie zjawisk, co odzwierciedla indywi- dualny światopogląd autorów, odbiegający od ustaleń Światowej Organizacji Zdrowia. Kolejna część dotyczy kwestii związanych z życiem seksualnym z perspektywy linii rozwojowej. W swoim artykule, rozpoczynającym tę część, przedstawiam wyniki badań dotyczących zagadnień związanych z biografi ą seksualną, odwołując się do perspektywy psychologii life-span. Tekst autorstwa Anny Gulczyńskiej i Weroniki Stefaniak poświęcony jest proble- matyce masturbacji dziecięcej. Autorki omawiają to zagadnienie w kontekście przyczyn, mechanizmów i form występowania takiej aktywności. Problematyka rozwoju psychoseksualnego dzieci i młodzieży z niepełnosprawno- ścią ruchową i intelektualną została podjęta przez Alicję Długołęcką. Ten niezwykle trudny temat autorka rozpoczyna od analizy pojęcia niepełnosprawności w kontekście rozważań teoretycznych oraz klasyfi kacji medycznych. Następnie omawia kwestie zwią- zane z budowaniem tożsamości seksualnej oraz rolą wychowania i edukacji seksualnej dla kształtowania się tego procesu u dzieci i młodzieży niepełnosprawnej ruchowo i intelektualnie. W kolejnym artykule przedstawiam wyniki badań własnych, których celem było charakteryzowanie zjawiska fantazji seksualnych (częstotliwości i treści) w trzech różnych momentach życia: w okresie dojrzewania, po inicjacji seksualnej, w okresie wczesnej dorosłości. Trzecią część książki zamyka artykuł Zbigniewa Bielana i Izabeli Stankowskiej na temat funkcjonowania seksualnego kobiety dojrzałej w okresie poprokreacyjnym. Autorzy omawiają to zagadnienie w kontekście zdrowia kobiety, jej relacji z partnerem, a także seksualnego stylu życia. Lew - rewizja.indd 9Lew - rewizja.indd 9 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 10 Wstęp Ostatnia część pracy poświęcona jest zagadnieniom seksualności człowieka z per- spektywy społeczno-kulturowej. Ewelina Flatow, autorka pierwszego artykułu w tej części, prezentuje wyniki ba- dań na temat wybranych aspektów seksualności, które przeprowadziła w Polsce i we Francji. Punktem wyjścia tych analiz empirycznych, jak pisze autorka, była istniejąca w literaturze przedmiotu dyferencjacja aktywności seksualnej tych grup. Celem drugiej pracy, autorstwa Barbary Jankowiak, jest przedstawienie pro- pozycji skali do badania jakości i trwałości związków partnerskich. W pierwszej części artykułu zdefi niowano pojęcia jakości i trwałości związków, przedstawiono czynniki, które warunkują szczęście w związku oraz przedstawiono narzędzia do pomiaru jakości relacji. W drugiej części pracy zaprezentowano obecny stan prac nad Skalami Jakości i Trwałości Związków Partnerskich wraz z ich właściwościami psychometrycznymi. Praca zbiorowa autorstwa Roberta Kowalczyka, Krzysztofa Nowosielskiego, Katarzyny Waszyńskiej i Joanny Ślusarczyk odnosi się do problematyki psycholo- gicznych uwarunkowań wzajemnej atrakcyjności w diadach męskich homoseksualnych. Przedstawiono badania, których celem była odpowiedź na pytanie o rolę i znaczenie wybranych czynników warunkujących wzajemną atrakcyjność osób homoseksualnych tworzących związki. W kolejnym artykule Monika Filipiak przedstawia wyniki badań odnoszące się do funkcjonowania seksualnego dorosłych dzieci alkoholików (DDA). Ta tematyka jest niezwykle trudna, aczkolwiek często spotykana w gabinetach seksuologicznych. Dlatego też badania empiryczne z tego zakresu przyczyniają się do zwiększenia wiedzy i świadomości osób pracujących z DDA. Artykuł kończący tę część książki napisany został przez Kajetana Tworka i dotyczy problematyki sądowej. Autor omawia kwestie udziału psychologa i pedagoga jako osób zawiadamiających o popełnieniu przestępstwa i przesłuchiwanych w charakterze świad- ków w postępowaniu karnym. Dodatkowo uwzględnia również specyfi kę przestępstw przeciwko wolności seksualnej na tle przestępczości ogólnej. Autorzy tekstów zawartych w tej książce są przedstawicielami różnych dyscyplin naukowych: medycyny, pedagogiki, psychologii, socjologii, prawa. Jednak pomimo różnic w zakresie wykształcenia łączy ich naukowe i kliniczne zainteresowanie czło- wiekiem i jego funkcjonowaniem w sferze szeroko rozumianego życia seksualnego. Dzięki temu, mam nadzieję, praca ta ma tak interdyscyplinarny charakter. Wyrazy podziękowania chciałabym przekazać prof. Zbigniewowi Lew-Starowiczowi, który zgodził się uczestniczyć w tym projekcie. Jest mi niezmiernie miło, że mogę we współpracy z tak wybitnym specjalistą realizować swoje zainteresowania naukowe. Pragnę również serdecznie podziękować autorom artykułów, którzy zgodzili się współtworzyć to przedsięwzięcie. Dzięki ich wiedzy, doświadczeniu i pracy powstała niniejsza pozycja. Lew - rewizja.indd 10Lew - rewizja.indd 10 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 11Wstęp Książka ta powstała również dzięki zaangażowaniu i życzliwości Dziekana Wydziału Studiów Edukacyjnych Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu – prof. zw. dra hab. Zbyszko Melosika. Na jego ręce chciałabym zatem złożyć szczególne podzię- kowania za okazaną pomoc merytoryczną, organizacyjną, a także psychiczne wsparcie. Katarzyna Waszyńska Zakład Promocji Zdrowia i Psychoterapii Wydziału Studiów Edukacyjnych UAM Lew - rewizja.indd 11Lew - rewizja.indd 11 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 Lew - rewizja.indd 12Lew - rewizja.indd 12 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 Część I REKONSTRUKCJE SEKSUALNOŚCI. KONTEKSTY I DYSKURSY Lew - rewizja.indd 13Lew - rewizja.indd 13 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 ZBIGNIEW LEW-STAROWICZ Podstawy terapii seksualnej ZBYSZKO MELOSIK Dyskursy zdrowia w społeczeństwie współczesnym: konteksty teoretyczne AGNIESZKA CYBAL-MICHALSKA Tożsamość w ponowoczesności – przyczynek do refl eksji na temat społecznej konstrukcji obrazu ciała KATARZYNA WASZYŃSKA Seksualność człowieka w aspekcie historycznym Lew - rewizja.indd 14Lew - rewizja.indd 14 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 ZBIGNIEW LEW-STAROWICZ Zakład Seksuologii Medycznej i Psychoterapii CMKP – Warszawa PODSTAWY TERAPII SEKSUALNEJ W piśmiennictwie światowym termin „terapia seksualna” (sex therapy) zaczął upowszechniać się od roku 1970, kiedy została opublikowana książka pary badaczy amerykańskich Williama H. Mastersa i Virginii E. Johnson Niedobór seksualny człowie- ka (Human Sexual Inadequacy)1. Został w niej przedstawiony model leczenia różnych zaburzeń seksualnych, skonstruowany na podstawie wyników badań empirycznych z zakresu psychofi zjologii reakcji seksualnych człowieka oraz doświadczeń terapeu- tycznych, opublikowanych przez tych samych badaczy cztery lata wcześniej. Obie publikacje tych autorów ze Szkoły Medycznej St. Louis Uniwersytetu w Waszyngtonie przyczyniły się do prawdziwego przełomu w dziejach seksuologii zarówno w sensie poznawczym, terapeutycznym, jak i w postawach wobec seksualności. Kolejnym pionierem terapii seksualnej jest Helen Singer Kaplan, autorka kilku znaczących monografi i, łączących w terapii seksualnej elementy koncepcji psychody- namicznej, psychoanalitycznej z behawioralną. H. Kaplan była profesorem psychiatrii New York Hospital-Cornell Medical Center i dyrektorem Human Sexual Program w tej instytucji. W roku 1975 wydała atlas poświęcony terapii seksualnej. Później pojawiły się inne szkoły i orientacje terapii seksualnej, które wniosły znaczący wpływ w jej rozwój: Josepha LoPiccolo2, Sandry R. Leiblum i Lawrence’a A. Pervina3, Gerda Arentewicza i Guntera Schmidta4. Dzięki tym badaczom w praktyce seksuologicznej upowszechniły się metody leczenia zaburzeń seksualnych o wysokim poziomie skuteczności, stosun- kowo proste, ukierunkowane na usuwanie objawów. Zaczęto je popularyzować w wielu 1 W.H. Masters i V.E. Johnson, Niedobór seksualny człowieka, tł. R. Klimek, Warszawa: PZWL, 1975. 2 J. LoPiccolo, Handbook of sex therapy, New York and London: Plenum Press, 1978. 3 S.R. Leiblum, L.A. Pervin, Principles and Practice of Sex Th erapy, New York and London: Th e Guilford Press, 1990. 4 G. Arentewicz, G. Schmidt, Th e treatment of sexual disorders: Concepts and techniques of couple therapy, New York: Basic Books, 1983. Lew - rewizja.indd 15Lew - rewizja.indd 15 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 16 ZBIGNIEW LEW-STAROWICZ masowych publikacjach, dzięki którym wiele związków partnerskich przezwyciężyło trudności w życiu seksualnym. Istnieje wiele defi nicji terapii seksualnej. Jedne podkreślają jej behawioralne mecha- nizmy, inne – ukierunkowanie na więź seksualną w związku partnerskim, psychogenny charakter zaburzeń. Lee Birk5 łączy te koncepcje w jednej defi nicji: „terapia seksualna to nauka i sztuka diagnozowania i leczenia psychogennych dysfunkcji seksualnych” i traktuje ją jako wysoce specjalistyczną metodę psychoterapii i terapii partnerskiej. W miarę upływu lat gromadzono coraz więcej doświadczeń, obserwacji, wyników badań poświęconych skuteczności i trwałości różnych metod terapii seksualnej w le- czeniu zaburzeń seksualnych. Określano wskazania i przeciwwskazania, gromadzono dane o możliwych następstwach ubocznych. Okazało się, że metody terapii seksualnej są wysoce skuteczne w zdecydowanej większości psychogennych (czynnościowych) zaburzeń, a także mogą być pomocne jako jedna z metod w leczeniu zaburzeń na tle organicznym. Jakkolwiek opierają się na mechanizmach behawioralnych, opracowa- nych jeszcze przez Skinnera, Pawłowa i Wolpego, a następnie przez pionierów terapii seksualnej – Mastersa i Johnson, Kaplan i innych – towarzyszą im inne czynniki, ma- jące duże znaczenie dla pacjentów. Podkreśla się na przykład wpływ – towarzyszących tej terapii – edukacji seksualnej, formowania właściwych postaw wobec seksualności, zasady współdziałania i współpracy partnerów, rozwijania znajomości „mapy ciała” własnej i osoby partnera, przyjmowania aktywnej postawy wobec problemów i trud- ności w życiu seksualnym, neutralizowania lęków i irracjonalnych przekonań wobec ciała i seksualności. Jedną z największych zalet terapii seksualnej jest jej wysoka skuteczność. Arentewicz i Schmidt6 podają na przykład, że w leczeniu pochwicy i przedwczesnego wytrysku nasienia sięga ona 90–95%, w anorgazmii – 85–95%, w pierwotnych zaburzeniach erekcji członka – 40–60%, a we wtórnych – 60–80%, w opóźnionym wytrysku lub zahamowaniu wytrysku – 50–82%. K. Esther Sapire7 cele terapii seksualnej określa następująco: – doskonalenie jakości relacji partnerskich, reaktywności seksualnej i satysfakcji ze współżycia seksualnego, – zwiększenie i rozwijanie znajomości ciała, przeciwdziałanie mitom, stereotypom, zakłóconemu postrzeganiu obrazu ciała i własnego Ja, – zwiększenie zakresu doświadczeń seksualnych, – zwiększenie doznań erotycznych, zmysłowych, – pomoc w rozładowywaniu napięć, lęków, – pomniejszanie czynników hamujących i blokujących zwiększanie czynników pozytywnych w życiu seksualnym, 5 L. Birk, Sex therapy, w: A. Nicholi (ed.), Th e New Harvard Guide to Psychiatry, Cambridge: Th e Belknap Press of Harvard University Press, 1988. 6 G. Arentewicz, G. Schmidt, dz. cyt. 7 K.E. Sapire, Contraception and sexuality in health and disease, London: McGraw-Hill Book Co., 1990. Lew - rewizja.indd 16Lew - rewizja.indd 16 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 17Podstawy terapii seksualnej – kreowanie sytuacji, w których partnerzy mogą werbalnie i pozawerbalnie wyra- żać swoje doznania, uczucia i rozładowują napięcia i lęki oraz poprawiają doznania i reaktywność seksualną. Lee Birk8 zaleca terapię seksualną przede wszystkim w psychogennych zaburzeniach seksualnych, współistniejących z patologią więzi partnerskiej, w zahamowaniach na tle seksualnym, w rozwiązywaniu różnych problemów życia seksualnego. Może być stosowana jako podstawowa forma leczenia lub w połączeniu z różnymi metodami psychoterapii indywidualnej, partnerskiej, grupowej. W przypadku nieskomplikowa- nych postaci zaburzeń seksualnych leczenie obejmuje średnio do 25 godzin, rzadziej wymaga 50–100 godzin. W zasadzie „typowe leczenie” jest rozłożone na 3–4 miesiące. Rozwój seksuologii medycznej przyczynił się do poszerzenia terapii seksualnej o farmakoterapię. Zdaniem większości badaczy przeciwwskazaniem do terapii seksualnej mogą być: niechęć i opór wobec proponowanych metod, mechanizmy manipulowania osobą part- nera, walka o dominację w związku, przejawy lekceważenia osoby partnera, oczekiwanie natychmiastowej poprawy, głębokie zaburzenia więzi uczuciowej między partnerami, brak stałego partnera, zaburzenia wynikające z ukrytych preferencji homoseksualnych, problemy natury etycznej (np. odrzucenie metod masturbacyjnych). Na podstawie własnych doświadczeń terapeutycznych sądzę, że w leczeniu zabu- rzeń seksualnych najbardziej optymalne jest łączenie terapii seksualnej z psychoterapią indywidualną bądź partnerską. Uzyskuje się dzięki temu łączeniu głębsze poznanie etio- patogenezy zaburzeń seksualnych, utrwala się osiągnięte efekty w usuwaniu objawów, zmienia się postawy pacjenta wobec Ja, partnera, drugiej płci. Wydłuża to wprawdzie czas trwania leczenia, ale i bardziej przeciwdziała nawrotom zaburzeń seksualnych (głównie natury psychogennej). Od kiedy w roku 1998 do leczenia zaburzeń erekcji wprowadzono syldenafi l, a w na- stępnych latach kolejne leki z grupy inhibitorów 5-PDE, terapia zaburzeń seksualnych uległa znacznej medykalizacji. Lekami z tej grupy zaczęto leczyć zaburzenia erekcji również na tle psychogennym. Również w leczeniu wytrysków przedwczesnych reko- mendowaną metodą stały się leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Sukces farmakoterapii w leczeniu zaburzeń seksualnych zaczął budzić nadzieje, że również zaburzenia seksualne u kobiet zaczną być eliminowane przez stosowanie leków. Okazało się jednak, że nie jest to takie proste, bowiem seksu- alność kobiet jest bardzo złożona, duży wpływ mają na nią uwarunkowania psychospo- łeczne, a nie tylko biologiczne. Próba wprowadzenia do leczenia zaburzeń pożądania i podniecenia u kobiet leku fl ibanseryna – jak na razie – zakończyła się niepowodzeniem. W ostatnich latach w światowej seksuologii medycznej zaczęto doceniać znaczenie czynników psychogennych w klinice zaburzeń seksualnych obu płci. Dotyczy to zarów- no etiopatogenezy tych zaburzeń, jak i postaw i oczekiwań pacjentów wobec leczenia, 8 L. Birk, dz. cyt. Lew - rewizja.indd 17Lew - rewizja.indd 17 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 18 ZBIGNIEW LEW-STAROWICZ relacji terapeuty z pacjentem, reakcji partnerów pacjentów na zaburzenia seksualne, motywacji do przyjmowania leków. Zaczęto promować model terapii integralnej obej- mującej: farmakoterapię, terapię partnerską i psychoterapię. Nowo opracowane przez Światowe Towarzystwo Seksuologii Medycznej standardy leczenia zaburzeń seksualnych uwzględniają czynniki psychiczne na poziomie diagnostycznym i terapeutycznym. Klasyfi kacja zaburzeń seksualnych Prostą klasyfi kację przedstawia K. Ester Sapire9. Wyodrębnia następujące kategorie zaburzeń: dysfunkcje seksualne, trudności we współżyciu, urazowe doświadczenia sek- sualne (gwałt, kazirodztwo), odmienności seksualne parafi lie, zaburzenia identyfi kacji z płcią). W tej pracy interesują nas pierwsze dwie kategorie zaburzeń. Do dysfunkcji seksualnych Sapire zalicza: 1) zaburzenia pożądania – hypoaktywne – hyperaktywne – awersja (wstręt) – anaesthesia (znieczulenie) 2) zaburzenia podniecenia – brak lubricatio (u kobiet) – zaburzenia erekcji członka 3) zaburzenia orgazmu – preorgazmia (u kobiet, inaczej: brak orgazmu) – zaburzenia wytrysku nasienia u mężczyzn – wytryski zbyt wczesne – zahamowanie wytrysku (opóźniony lub brak) – wytrysk wczesny 4) trudności we współżyciu – apareunia (związek nieskonsumowany) – u kobiet: pochwica gruba błona dziewicza nadmierna samokontrola – u mężczyzn – pierwotne zaburzenia erekcji członka – dyspareunia (u mężczyzn i kobiet). Obecnie klinika zaburzeń seksualnych opiera się na klasyfi kacji ICD-10 i DSM- IV-R. Zespoły ekspertów przygotowują nową edycję wyżej wymienionych klasyfi kacji. Dyskusja w piśmiennictwie jest burzliwa i można przewidzieć duże zmiany w tych klasyfi kacjach. 9 K.E. Sapire, dz. cyt. Lew - rewizja.indd 18Lew - rewizja.indd 18 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 19Podstawy terapii seksualnej Leczenie zaburzeń seksualnych Przedstawiam metody najmniej skomplikowane, a zarazem o wysokiej skuteczności, optymalne w warunkach lecznictwa ambulatoryjnego, a także autoterapii. Niektóre z proponowanych metod w przypadku danego związku partnerskiego mogą okazać się niewskazane, np. ze względu na opory natury moralnej, niechęć drugiej osoby, brak akceptacji metody przez pacjenta itd. Istnieje jednak możliwość wyboru innej metody w leczeniu danego zaburzenia seksualnego, ponadto można neutralizować opory i niechęć do tych metod dzięki konsultacji ze specjalistą. Metody leczenia Leczenie zaburzeń seksualnych było i jest znane w wielu kulturach. Opierało się na magii, ziołach, rytuałach, mechanoterapii, specjalnych treningach (znanych od wie- ków np. w taoizmie, tantryzmie, jodze). Do najbardziej powszechnych metod leczenia, zwłaszcza impotencji i obniżenia poziomu libido, należą afrodyzjaki, czyli środki popra- wiające sprawność seksualną i zwiększające reaktywność na drodze pobudzenia układu nerwowego, hormonalnego, pracy gonad. Czegóż to nie spotykamy! Wymienię kilka dla przykładu: wyciągi z pająków (tarantuli w Hiszpanii), ca-cuong (wyciągi z owadów w Wietnamie), kantarydyna (wyciągi z muszek hiszpańskich), kawior, raki, rogi jelenia syberyjskiego, ślimaki, larwy os, selery (zalecane przez madame de Pompadour), trufl e (zalecane przez Ludwika XIV), żeń-szeń (inaczej ginseng, znany w Korei), orzeszki kola, orzechy, rozmaryn, wyciągi z drzewa sandałowego (Indie), środki narkotyczne (psylocybina w Meksyku, khan w Etiopii, peyotl u Indian), żaby, węże, cafe mandin- gueiro (w Brazylii). W starej recepcie francuskiej była mieszanka wina czerwonego, pudru waniliowego, goździków, imbiru, cynamonu. Dotąd w wielu kulturach leczą zaburzenia seksualne szamani i znachorzy, często z dużym powodzeniem. W Czarnej Afryce mundu mogo, czyli znachorzy, leczą te zaburzenia tylko sobie znanymi ziołami. W kulturze Zachodu przez wiele stuleci zaburzenia seksualne również leczono magią, znachorstwem, ziołami, afrodyzjakami, winem czerwonym, a na początku XX wieku również hydroterapią, fi zykoterapią, johimbiną, strychniną, preparatami fosforu, hipnozą od czasów jeszcze Mesmera. Od czasów Freuda leczeniem zajęła się psychoanaliza i zaczęły pojawiać się różne kierunki psychoterapeutyczne. W latach 50. wprowadzono do leczenia zaburzeń seksualnych metody relaksacji, desensybilizację, galwanizację, specjalne narzędzia np. do leczenia pochwicy, a także zmodyfi kowane metody psychoanalizy. W latach 70. pojawiły się metody treningowe, które zrewolucjonizowały wprost lecznictwo seksualne i dawały wysoki odsetek popraw. Powstały różne szkoły i orientacje, które do dnia dzisiejszego dominują w seksuologii, np. szkoła Mastersa-Johnson, Kockotta, Kaplan, LoPiccolo i inne. W ostatnich latach, w związku z rozwojem metod diagnostycznych, specjalnej aparatury i stwierdzenia Lew - rewizja.indd 19Lew - rewizja.indd 19 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 20 ZBIGNIEW LEW-STAROWICZ częstego tła organicznego różnych zaburzeń seksualnych, poza metodami psycho- terapii, treningowymi, znane stały się też takie metody leczenia, jak np. autoinfekcje (wprowadzenie różnych leków do ciał jamistych członka), protezy członka, operacje chirurgiczne (ukierunkowane np. na poprawę przepływu naczyniowego w obwodzie narządów płciowych). W wyniku postępu w badaniach diagnostycznych i zastosowania nowych metod leczenia, skuteczność leczenia zaburzeń seksualnych wzrosła do bardzo wysokich wyników i tak np. pochwica jest uleczalna w 100%, impotencja w ponad 90%, podobnie dyspareunia, hypolibidemia. Obecnie w leczeniu zaburzeń seksualnych stosowany jest szeroki asortyment róż- nych metod. Farmakoterapia nadal jest stosowana i przydatna w wielu zaburzeniach na tle organicznym, w leczeniu wykorzystuje się np. afrodyzjaki, hormony, preparaty wzmacniające, autoinfekcje, leki psychotropowe. W wielu krajach stosowana jest hy- droterapia, akupunktura, masaż, akupresura, mechanoterapia, a od niedawna chirurgia i protezowanie członka. Wiele ośrodków, klinik czy instytutów terapii seksualnej stosuje różne metody psychoterapii w przypadku zaburzeń seksualnych o charakterze nerwicowym, psy- choanalizę (zarówno klasyczną, jak i zmodyfi kowaną, krótkoterminową, grupową), psychoterapię racjonalną, racjonalno-emocjonalną, analityczną, Gestalt, transakcyjną, bioenergetyczną, muzykoterapię, hipnoterapię, terapię grupową, małżeńską. Ciekawe, że większość tych ośrodków podaje, że skuteczność leczenia zaburzeń na tle nerwi- cowym sięga 70% przypadków. Okazuje się, że w tym leczeniu istotna jest nie tyle metoda, ile osobowość terapeuty, postawa pacjenta wobec leczenia, wiara w wyleczenie. W ostatnich latach rośnie popularność metod orientalnych, czyli opierających się na taoizmie, jodze, tantryzmie, medytacji Wschodu, zen itd. Mówi się, iż te metody nie tylko usuwają objawy zaburzeń seksualnych, ale sprzyjają również integracji psychicznej, zdrowiu psychicznemu, nowej postawie wobec seksualności, płci, partnerstwa, życia samego. Muszę przyznać, że metody orientalne i mnie są bliskie, wiele z nich opiera się przecież na wielowiekowych obserwacjach i tradycjach, które dopiero od niedawna są odkrywane przez medycynę Zachodu. W wielu ośrodkach, zwłaszcza opierających się na leczeniu ambulatoryjnym i na- stawionym na szybkie usunięcie objawów chorobowych, stosowane są metody, które również szeroko stosuję we własnej praktyce, nazywane „treningowymi”. Najbardziej znany jest model PLISSIT autorstwa Annona z roku 1975. Obejmuje on cztery etapy leczenia: przyzwolenie (permission), właściwą informację (limited information), spe- cyfi czne sugestie (specifi c suggestions) i intensywną terapię (intensive therapy). Istnieje obecnie wiele metod treningowych, wymienię z nazwy te najważniejsze: metoda sterowanych wyobrażeń, relaksacja, desensybilizacja, naśladowanie, metoda stosunku udowego, pozycji ginekologicznej, ucisku członka, ćwiczenia mięśni Kegla, przedłużania linii pochwy, treningi Mastersa-Johnson, Guillerma, Kaplan, LoPiccolo, masturbacyjne itd. Metody te, dostosowywane do specyfi ki zaburzenia, pacjenta i jego związku, dają wysoki odsetek popraw i trwałego wyleczenia. Opisuję je dokładniej Lew - rewizja.indd 20Lew - rewizja.indd 20 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 21Podstawy terapii seksualnej w swojej wydanej w Polsce monografi i Leczenie nerwic seksualnych10. Są one opisa- ne także w wielu publikacjach fachowych i popularnych, w wielu krajach ukazały się różne poradniki i „samouczki”, z których zainteresowani mogą korzystać – bez potrzeby konsultowania się ze specjalistą – w przypadku dość typowych problemów i zaburzeń seksualnych o charakterze nerwicowym. W Polsce również została wyda- na moja tego rodzaju książka pt. Vademecum sztuki miłosnej11, w której poszczególne treningi są dokładnie opisane w formie kolejnych, codziennych ćwiczeń. Dzięki temu wielu pacjentów nie musi w typowych zaburzeniach szukać seksuologów i płacić za leczenie. W wielu jednak przypadkach, nawet zaburzeń nerwicowych, konieczna jest konsultacja u specjalisty. Afrodyzjaki W medycynie ludowej kultur świata począwszy od czasów starożytnych stosowane były różne środki mające powodować pobudzenie seksualne. Takie środki ukierun- kowane na uaktywnienie życia seksualnego nazywamy afrodyzjakami. Wiele z nich odeszło w niepamięć, inne znamy z nazwy, ale nie potrafi my rozpoznać ich pochodzenia i składu chemicznego. Są jednak środki, które przetrwały do czasów współczesnych, a ich badanie potwierdziło skuteczność działania pobudzającego oraz jego mechanizm. Afrodyzjakami są również różne przyprawy, potrawy, a to szczególnie rozbudowana kuchnia orientalna (głównie chińska) oraz francuska. Afrodyzjaki działają pobudzająco na czynności seksualne poprzez działanie obwodowe (np. na receptory dotykowe, po- drażniają układ moczowo-płciowy, ośrodek erekcji w rdzeniu kręgowym, uaktywniają pracę gonad), inne z kolei działają na wyższe ośrodki seksualne, układ hormonalny, poziom napięcia układu nerwowego, pobudzenie aktywności psychicznej – wyobraźni erotycznej. Afrodyzjaki bywają stosowane zarówno doraźnie, np. u mężczyzn mają- cych trudności z osiągnięciem erekcji członka, jak i jako dodatek do codziennej diety celem podtrzymywania aktywności życia seksualnego. Wiele z nich działa również i na kobiety. Poniżej przedstawiam stosowane obecnie w różnych częściach świata afrodyzjaki, których działanie jest znane i potwierdzone, ale pomijam mechanizm ich działania, wymagałoby to bowiem całej rozprawy, a nie tak krótkiego tekstu. Opieram się na różnych publikacjach, głównie na monografi i poświęconej afrodyzjakom autor- stwa Michela Lenois12. Wiele z nich jest u nas dostępnych i mogą stać się dodatkiem do potraw. Inne są dla nas egzotyczne i niedostępne, ale przy tak rozwiniętej turystyce ten problem może być rozwiązany. Należy jednak pamiętać o kilku podstawowych zasadach: afrodyzjaki należy stosować ostrożnie, unikając przedawkowania, osobom zdrowym są niepotrzebne, ich długotrwałe używanie wiąże się z osłabieniem działania, 10 Z. Lew-Starowicz, Leczenie nerwic seksualnych, Warszawa: PZWL, 1991. 11 Z. Lew-Starowicz, Vademecum sztuki miłosnej, Warszawa: IWZZ, 1989. 12 M. Lenois, Guide pratique des aphrodisiaques, Verviers: Marabout, 1980. Lew - rewizja.indd 21Lew - rewizja.indd 21 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 22 ZBIGNIEW LEW-STAROWICZ mogą kolidować z chorobami i przyjmowanymi lekami, zaleceniami dietetycznymi. Wskazany jest zatem umiar i rozwaga. Afrodyzjaki pochodzenia zwierzęcego: – ambra (stosowana na Madagaskarze, Jawie) – wyciągi z pająków (np. tarantuli w Hiszpanii), opisane już przez Avicennę – ca-cuong (wyciąg z insektów stosowany w Wietnamie, Chinach) – kantarydyna (ekstrakt z muszek hiszpańskich, silnie działający) – kawior, móżdżek, sproszkowane rogi jelenia syberyjskiego, renifera – raki (ulubiony przysmak wchodzący w skład sałatki Ludwika XV) – ślimaki (opisane już przez Pliniusza) – dziczyzna, ostrygi, larwy os (stosowane na Antylach), miód (opisany przez Owidiusza) – jajka, mięso węży (stosowane powszechnie w Azji), jądra (stosowane w kuchni chińskiej), mięso żółwi (znane na Antylach). Afrodyzjaki pochodzenia roślinnego: – selery (zalecane przez madame de Pompadour) – grzyby (głównie trufl e, polecane w kuchni francuskiej Ludwika XIV) – czekolada, żeń-szeń (znany również pod nazwą ginseng) – hoang-nam (inaczej strychnina, znana od dawna w Wietnamie) – orzeszki kola, mięta, gałki muszkatołowe, cebula, orzechy, pokrzywa, ryż, poncz, rozmaryn, wyciąg z drzewa sandałowego (znany w Indiach), wanilia, johimbina (z kory rośliny afrykańskiej), goździki; jednym z bardziej znanych afrodyzjaków jest cynamon, który wchodzi w skład mieszanek zalecanych przez seksuologów francuskich. Podam dwie receptury dla przykładu: cynamon 10 gramów wanilia 5 gramów sok cytrynowy 20 gramów tymianek 15 gramów gałka muszkatołowa 5 gramów (po dwie łyżeczki dziennie) Druga mieszanka: 1 litr wina malaga cynamon 30 gramów żeń-szeń 30 gramów wanilia 30 gramów po 15 dniach leżakowania tej mieszanki pić po trzy duże łyżki. Francuzi zalecają stosowanie jeszcze innej mieszanki: 1/2 litra wina bordeaux cukier 100 gramów puder waniliowy 4 gramy goździki 4 gramy imbir 3 gramy Lew - rewizja.indd 22Lew - rewizja.indd 22 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 23Podstawy terapii seksualnej cynamon 3 gramy przefi ltrować i po 15-dniowym leżakowaniu stosować trzy duże łyżki stołowe dziennie. Inne afrodyzjaki: papierosy mentolowe, małe dawki wytrawnego wina czerwonego. W niektórych kulturach dla pobudzenia seksualnego stosowane bywają środki pobudzające i halucynogenne, np. marihuana, psylocybina (Meksyk), khat (Etiopia), peyotl (Indianie z Ameryki Środkowej). Przez krótki czas stosowany był preparat syntetyczny LSD-25, ale podobnie jak i ww. środki ma działanie narkotyczne i dla- tego – w związku z wieloma negatywnymi następstwami – wszystkie oceniane są negatywnie. Działanie pobudzające seksualnie mają również pewne zabiegi stosowane na określone centra ciała, np. masaż wschodni, akupunktura, akupresura. Podkreśla się również wartość biczów wodnych na okolicę kręgosłupa, a także pozytywny wpływ jazdy rowerem. Istnieją również specjalne ćwiczenia jogi seksualnej. W Marsylii od dawna znana była metoda zwana „sekretem marsylskim”, polegająca na smarowaniu odbytu oliwą, co miało sprzyjać kurczliwości zwieracza odbytu. Obecnie popularne jest stosowanie kosmetyków zawierających feromony, a zainteresowanie nimi rośnie. W naszych warunkach poza ww. składem diety pomocne jest stosowanie preparatów zawierających wiele witamin i pierwiastków, mikroelementy, biostymulatory. Dzięki wysokiej skuteczności i bezpieczeństwu leków stosowanych obecnie w le- czeniu zaburzeń seksualnych afrodyzjaki stają się coraz mniej popularne i potrzebne. Uzewnętrznianie problemów seksualnych Życie seksualne należy do jednej z najważniejszych dziedzin aktywności człowieka i relacji partnerskich w małżeństwie. Wiele przeprowadzonych w różnych krajach badań ukazuje, że udane i satysfakcjonujące życie seksualne jest jednym z fundamentów zdro- wia fi zycznego i psychicznego, radości życia, pozytywnych kontaktów międzyludzkich, sprawności zawodowej, poczucia sukcesu, osobistego i małżeńskiego, opóźnia również procesy starzenia się. W przypadku kobiet wiąże się również z satysfakcją z siebie w roli kochanki, z równowagą układu hormonalnego, z akceptacją macierzyństwa jako wyrazu więzi uczuciowej z partnerem. Problemy i zaburzenia seksualne stają się zagrożeniem dla zdrowia fi zycznego i psychicznego, więzi partnerskich, wpływają również na samopoczucie, kontakty międzyludzkie. Jeżeli tak się sprawy mają, to można założyć, że im większy jest za- kres problemów i zaburzeń seksualnych, tym większy też będzie zakres negatywnych zróżnicowanych następstw. O skali zjawiska świadczy fakt, że problemy i trudności w życiu seksualnym są bardzo często spotykane, i to od okresu inicjacji seksualnej, a według różnych badaczy doświadczyło ich na sobie blisko 60% kobiet i 40% mężczyzn w wieku do 60 lat. Na szczęście w większości przypadków są to problemy i trudności epizodyczne, sytuacyjne i przejściowe, rzadziej trwałe, ale i tak skala zjawiska wydaje Lew - rewizja.indd 23Lew - rewizja.indd 23 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 24 ZBIGNIEW LEW-STAROWICZ się znacząca. I tu dochodzimy do pierwszego paradoksalnego odkrycia – wprawdzie problemy i trudności seksualne spotykane są częściej u kobiet niż u mężczyzn, to jednak u kobiet w mniejszym zakresie ujawniają się ich negatywne następstwa zdro- wotne i partnerskie. Wiele chorób psychosomatycznych, nerwic, depresji, patologii małżeńskiej, uzależnień itp. zaburzeń bywa następstwem nieudanego życia seksualnego, ale mimo wszystko w większym stopniu dotyczy to mężczyzn aniżeli kobiet. Różnie usiłowano tłumaczyć to zjawisko, np. kierując się specyfi ką odmienności psychicznej płci – mężczyźni jako bardziej ambicjonalnie traktujący swoją sprawność seksualną i czujący się odpowiedzialni za poczucie satysfakcji swych partnerek bardziej przeży- wają swoje niepowodzenia. Inni badacze sądzą, że seks więcej znaczy w życiu mężczyzn niż kobiet, ale ten pogląd w obecnych czasach nie znajduje potwierdzenia. Uważa się również, że kobiety są płcią silniejszą biologicznie i bardziej odporną psychicznie i stąd rzadsze są u nich następstwa problemów seksualnych, ale i ten pogląd nie tłumaczy do końca tego zjawiska, a nawet brzmi kontrowersyjnie, zważywszy, iż sprawy sercowe tradycyjnie więcej znaczą w życiu kobiet. Już od 30 lat w wielu polskich czasopismach omawiane są problemy życia seksualne- go, na ich łamach publikowane są też listy czytelników. Jeżeli przyjrzymy się dokładniej tej korespondencji i treści listów, to okazuje się, że w większości przypadków ich auto- rami są kobiety opisujące wiele pełnych dramatyzmu przeżyć. Zdaje się to uzasadniać znany stereotyp większej uczuciowości i wrażliwości kobiet. Wniosek? – zatem więcej negatywnych następstw nieudanego życia seksualnego winno być u kobiet, dlaczego więc jest odwrotnie? Odpowiedzi na to pytanie należy szukać zupełnie gdzie indziej. Podsunęły ją wyniki wieloletnich badań naukowych oceniających zdrowie fi zyczne i psychiczne osób, które w młodości doznały różnych szoków i urazów seksualnych. Okazało się, że te negatywne następstwa w większym zakresie dotyczą mężczyzn niż kobiet. Badacze penetrujący to zjawisko doszli do wniosku, iż takie różnice następstw stresów w życiu seksualnym wiążą się z uzewnętrznianiem, ujawnianiem zjawiska i w tym przypadku różnice między płciami są znaczące. Mężczyźni doświadczający różnych problemów i zaburzeń seksualnych są bardziej skłonni do ich ukrywania, przeżywania jako osobistej klęski, „utraty twarzy”, tłumią i hamują w sobie przykre prze- życia. Piętrzące się i narastające stresy seksualne wpływają na pojawienie się zachowań agresywnych i autodestrukcyjnych, zaburzeń zdrowia, a w życiu społecznym częściej prowadzą do antyfeministycznych i antyseksualnych postaw, skrajnie rygorystycznego oceniania zachowań innych. Kobiety, nie mniej dotkliwie przeżywające własne problemy i zaburzenia seksualne, w większym stopniu ujawniają skłonność do szukania oparcia i zrozumienia u innych, „wygadania się”, uzewnętrzniania przeżyć w formie płaczu. Nic zatem dziwnego, że one częściej piszą listy do czasopism, chętniej szukają pomocy u przyjaciółek, psychote- rapeutów, opiekujących się nimi ginekologów, a także otwierają się chętniej wobec spowiedników, których traktują jako powierników problemów sercowych. Okazuje się, że sam fakt „wyrzucenia z siebie” problemu, wypowiedzenia go, uzewnętrznienia Lew - rewizja.indd 24Lew - rewizja.indd 24 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 25Podstawy terapii seksualnej działa leczniczo. Wprawdzie nie musi to leczyć zaburzenia seksualnego jako takiego, ale neutralizuje lub zmniejsza towarzyszące mu napięcie psychiczne, lęk, poczucie zagrożenia, niepewność. Zjawisko to znajduje potwierdzenie u wielu autorek nadsy- łanych do pism listów, które później zgłaszają się na proponowaną im wizytę. Kobiety te zgodnie stwierdzają, iż fakt napisania listu działał nań kojąco, a uzyskana porada, a nawet tylko odpowiedź z propozycją wizyty, sprowokowała uspokojenie, poprawę samopoczucia i nadzieję na rozwiązanie problemu. Wielu psychoterapeutom znane jest zjawisko, że sam fakt umożliwienia kobiecie „wygadania się”, spokojne wysłuchanie jej z życzliwym zainteresowaniem to już co najmniej połowa powrotu do zdrowia. Nic zatem dziwnego, że uzewnętrznianie wła- snych problemów i otwieranie się wobec budzącej zaufanie osoby już działa leczniczo i zmniejsza możliwe negatywne następstwa problemów w życiu seksualnym. Przeobrażenia obyczajowe i zmiany zachodzące w kobiecości-męskości sprawiają, iż obecnie coraz więcej mężczyzn zaczyna również uzewnętrzniać swoje przeżycia i stresy wiążące się z życiem seksualnym. Coraz więcej listów zaczynają nadsyłać męż- czyźni. Podobnie coraz więcej mężczyzn znajduje powierników wśród swych najbliż- szych, podobnie traktuje seksuologów, psychoterapeutów. Model „twardziela”, który nie otworzy się wobec nikogo, samotnie szukającego rozwiązania swego problemu, zaczyna zanikać. Z kolei przemiany emancypacyjne sprawiły, iż coraz więcej jest kobiet „twardych”, które same pragną rozwiązywać własne problemy i odczuwają opór wobec otwierania się wobec innych, niezależnie od tego, czy miałyby to uczynić w formie listowej, czy w bezpośrednim kontakcie z terapeutą. To zjawisko zamiany tradycyjnych ról płciowych dowodzi, iż następstwa stresów w życiu seksualnym zależą nie tyle od płci, ile od zdolności do uzewnętrzniania, ujawniania swych problemów, otwarcia się wobec innej osoby. Do niedawna taka postawa była domeną kobiet, obecnie zaczyna to ulegać zmianie. Wysnuwa się z tego wszystkiego wniosek, iż społeczeństwo ewoluujące w stronę otwartości i zdolności uzewnętrzniania się staje się zdrowsze psychicznie i seksualnie. Należy jednak dodać zastrzeżenie: zarówno ekshibicjonizm w sprawach seksu, jak i purytanizm są równie szkodliwe. Dlaczego kłamią? Wielu pacjentów szukających pomocy u seksuologa nie mówi prawdy i wręcz kła- mie. Takie zachowania częściej obserwuje się u mężczyzn. Kobiety najczęściej ukrywają swoje romanse, ale odpowiednio naprowadzone w końcu otwierają się i są bardziej otwarte. Z mężczyznami bywa gorzej. Niekiedy można to zrozumieć, na przykład jeżeli dotyczy to zachowań dewiacyjnych – nie wiedzą, jak to będzie potraktowane, lękają się odrzucenia, negatywnych reakcji ze strony terapeuty. Można w końcu zrozumieć zatajanie romansów, ale bywa, że taki fakt może być kluczem do zrozumienia proble- mów mężczyzny. Najczęściej ukrywają romanse mężczyźni kontynuujący współżycie Lew - rewizja.indd 25Lew - rewizja.indd 25 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 26 ZBIGNIEW LEW-STAROWICZ seksualne ze swoją żoną i mający młode kochanki. To nie lęk przed ośmieszeniem czy oceną, lecz coś innego – kłamią dlatego, że trudno im utrzymać odpowiednią sprawność seksualną w pożyciu z dwiema jednocześnie partnerkami, i skarżąc się na impotencję „w małżeństwie”, oczekują przepisania leków dopingujących. Jeżeli nie są zadowoleni z rezultatów leczenia, to zmieniają lekarza, powtarzając tę samą bajkę i domagają się silniej działających leków. Wielu pacjentów ukrywa fakt leczenia się u innego specjalisty, kupowania afrodyzjaków w sex shopach. To też można zrozumieć, jakkolwiek może to utrudnić przebieg leczenia. Wiele przykładów kłamstwa wiąże się z lękiem przed rozpoznaniem „beznadziej- nego stanu” lub brakiem wiary w skuteczność leczenia. Zatajane zatem bywają różne choroby, przyjmowane leki, przebyte zabiegi operacyjne. Często ujawnia się część prawdy, a nie całą prawdę – zdarza się, że pacjent przyznaje się do tego, że ma zabu- rzenia erekcji w próbach odbycia stosunku, ale twierdzi, że poza tymi próbami ma pełne erekcje członka, np. po obudzeniu się, w trakcie oglądania pornografi i, w trakcie masturbowania się itp. W rzeczywistości jest inaczej i ukrywając prawdę, kieruje lekarza na niewłaściwy trop i metodę leczenia. Zdarzają się – niestety często – i inne zakłamania, np. pacjent skarży się na przed- wczesne wytryski nasienia, a ukrywa fakt impotencji. Inni skarżą się na „niewyjaśniony” zanik zainteresowania osobą partnerki i rzekomo zachowaną sprawność seksualną. Z kolei jeszcze inni kłamią, twierdząc, że tylko z żoną „nie wychodzi”, a potwierdzili swoją sprawność w rzekomym romansie itp. Wiele takich zatajonych faktów i zafałszo- wań wiąże się z lękami przed impotencją, odbieraniem siebie jako mało wartościowego kochanka, potrzebą „zachowania twarzy” wobec terapeuty itp. motywami. Na szczęście w trakcie kolejnych wizyt część takich mężczyzn w końcu ujawnia prawdę, ale zdarza się, że inni brną w tym dalej i odpowiedzialnym za brak powodzenia w leczeniu czynią terapeutę, a nie siebie. Doświadczeni terapeuci potrafi ą wyczuć, kiedy pacjent nie mówi prawdy, ale stawia to ich w niezręcznej sytuacji. Częstym dowodem na takie zakłamania są rzekome „odmowy” żon do zgłoszenia się na rozmowę. Niezależnie od tego, czy jawne kłamstwa lub niepełne prawdy wiążą się z lękiem, ukrywaniem romansów, szukaniem pomocy u różnych specjalistów lub na własną rękę w sex shopach – zawsze prowadzi to do utrudnienia postępowania diagnostycznego i leczenia. Epizodyczne zaburzenia seksualne Jedną z najczęściej spotykanych błędnych postaw wobec własnego życia seksual- nego (występującą szczególnie u mężczyzn) jest przekonanie, że sprawność seksualna winna być niezmienna i na tym samym dobrym poziomie od młodości do późnego wieku. Zatem przyjmuje się jako rzecz oczywistą, iż przez kilkadziesiąt lat życie seksu- alne powinno być zawsze udane i bez zaburzeń. Dopiero wiek jesieni życia przyjmuje Lew - rewizja.indd 26Lew - rewizja.indd 26 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 27Podstawy terapii seksualnej się za hipotetycznie możliwy dla pojawiania się problemów, ale nie do końca, bowiem mężczyźni w podeszłym wieku powołują się na opinie swych kolegów, że nadal są zdrowi i sprawni, a zatem przydarzające się im trudności w życiu seksualnym nie powinny się pojawić. Wielu mężczyzn zachowuje niczym niezmącone przekonanie o swojej sprawności seksualnej i dopuszcza możliwość pogorszenia się tej sprawności jedynie po wypiciu większej ilości alkoholu. Tego typu założona wizja życia seksu- alnego sprzyja pojawianiu się nieprawidłowych reakcji psychicznych w przypadku kryzysów i epizodycznych zaburzeń w życiu seksualnym. Problem jest o tyle ważny, iż takie epizodyczne zaburzenia nie należą do rzadkości i mogą na przykład wyni- kać ze zmęczenia, stresów zawodowych, kłótni, „dołka psychicznego”, oddziaływania zmian atmosferycznych, spadku ciśnienia tętniczego krwi, infekcji, zmiany rytmu biologicznego, powrotu z podróży po dłuższej jeździe samochodem, wpływu nawet małej dawki alkoholu, zachowania partnerki, próby współżycia z nową partnerką itd. Ponadto biorytm aktywności seksualnej zmienia się w zależności od pory roku, doby i ma swój 3-tygodniowy cykl, w którym są szczyty możliwości seksualnych i „dołek”, czyli inaczej – dzień kryzysowy. Wynika z tego, że niezmienny stan sprawności seksualnej jest mitem i każdy po- winien na tyle dobrze znać swoją fi zjologię, aby przewidzieć lub rozpoznać „zły dzień”. Jest jednak inaczej i doznanie niepowodzenia we współżyciu seksualnym prowadzi do błędnych reakcji typu: lęk, panika, niepokój, poczucie „początku końca”, kompromitacji wobec partnerki itp. Taki mężczyzna, zaniepokojony sobą, zaczyna przyjmować postawę obserwatora własnych reakcji seksualnych lub postanawia „sprawdzić się” i w takiej sytuacji bardzo często przejściowe, epizodyczne zaburzenie sprawności seksualnej może przerodzić się w stan nerwicy seksualnej. Kolejne niepowodzenie pogłębia lęk i niepokój – nowa próba i nowe niepowodzenie. I tak najczęściej powstaje nerwica seksualna. Kobiety rzadziej reagują w ten sposób, są bowiem bardziej przyzwyczajone do cykliczności zmian zachodzących w ich organizmie i w psychice, czego wyrazem jest cykl miesięczny i znajomość innych rytmów biologicznych. Z powyższego wynikają wnioski praktyczne: nie należy traktować ciała jako niezawodnej maszyny, epizodyczne trudności w życiu seksualnym nie muszą być chorobą ani „początkiem końca”, w przy- padku ich wystąpienia należy zachować spokój i dystans, należy przyjąć możliwość okresowego pojawienia się gorszej sprawności seksualnej, warto poznać własny orga- nizm i czynniki sprzyjające pojawieniu się epizodycznych trudności w życiu seksualnym. Złożone zaburzenia seksualne U większości pacjentów zgłaszających się do seksuologów występuje jedno z zabu- rzeń seksualnych, np. u mężczyzn impotencja, zbyt wczesne wytryski, u kobiet – brak orgazmu, pochwica itd. Od kilku lat obserwuję wzrost liczby pacjentów cierpiących na kilka zaburzeń seksualnych jednocześnie. Co ciekawe, niekoniecznie jedno zaburzenie Lew - rewizja.indd 27Lew - rewizja.indd 27 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 28 ZBIGNIEW LEW-STAROWICZ może prowokować kolejne, jak to się dzieje dość często w przypadku hipolibidemii (zmniejszenia się popędu płciowego). W tym przypadku zmniejszającej się aktyw- ności seksualnej zaczyna towarzyszyć niepełna erekcja członka, a później trudności z osiąganiem wytrysku nasienia. Tego rodzaju „ciąg” patologii seksualnej spotyka się na przykład w zaburzeniach hormonalnych, w przebiegu andropauzy. W przypadku kobiet zdarza się, że po pewnym czasie trwania dyspareunii (bolesność we współżyciu) obserwuje się utratę zdolności do przeżywania orgazmu, następnie zanik zaintere- sowania współżyciem seksualnym. Istnieją zatem jednocześnie trzy formy zaburzeń seksualnych, ale rozwój tych zaburzeń ma logiczne wyjaśnienie – powtarzające się przykre doznania bólowe mogą zakłócać osiągnięcie orgazmu, a to wszystko razem może zniechęcać do współżycia. Zdarzają się sytuacje, kiedy współistnieją różne zaburzenia seksualne, a każde z nich może mieć inną przyczynę. I tak na przykład u danego pacjenta zaburzenia erekcji są wynikiem nikotynizmu, a przy próbie współżycia z nową partnerką wystąpił przedwczesny wytrysk nasienia spowodowany napięciem nerwicowym, lękiem. U ko- biety istnieje na przykład brak orgazmu o charakterze nerwicowym, a po przebytym zapaleniu pochwy pojawiła się dyspareunia. Istnieją również przypadki, kiedy pacjenci zgłaszają więcej niż jedno zaburzenie seksualne, ale tylko jedno jest prawdziwe, a drugie jest pozorne. I tak na przykład młody mężczyzna rozpoczynający współżycie seksualne zaobserwował u siebie zbyt wczesny wytrysk nasienia i impotencję. Prosi o leczenie obu tych zaburzeń. Okazuje się, że był przekonany, że po wytrysku nasienia „powinna” utrzymywać się nadal pełna erekcja członka. Nie wiedział, że po wytrysku członek traci stan erekcji i po pewnym czasie może ponownie go osiągnąć. Inna możliwość: współistniejące zaburzenia seksualne mogą mieć wspólny me- chanizm rozwojowy – na przykład mężczyzna skarżący się na to, że w stanie niepełnej erekcji członka ma przedwczesne wytryski nasienia, uwarunkował się na zachowania masturbacyjne, w których ulegał szybkiemu podnieceniu i do wytrysku dochodziło przy niepełnej erekcji. Jak widać, możliwych kombinacji jest wiele i  różne mogą być ich przyczyny. Podobne zjawisko dotyczy dewiacji seksualnych. U danej osoby może być ich kilka jednocześnie. U jednej osoby mają one związek ze sobą, a u innej każda z dewiacji może mieć inne przyczyny. Współwystępowanie różnych zaburzeń seksualnych u tej samej osoby wymaga przeprowadzenia badań diagnostycznych i opracowania metod leczenia. Pacjenci cierpiący na kilka zaburzeń seksualnych często sądzą, że ich stan jest niejako automa- tycznie „gorszy” i szanse leczenia są mniejsze. Jednak ilość niekoniecznie przechodzi w jakość i sytuacja każdego pacjenta jest niepowtarzalna. Dobrze jeżeli pacjent ujawni wszystkie swoje problemy. Zdarza się bowiem, że ujawni jedno z zaburzeń, a ukryje inne. Nierzadko też ujawni zaburzenie, a ukryje swoje preferencje seksualne, które wiele tłumaczą i na przykład mężczyzna o homoseksualnej orientacji, usiłujący „leczyć Lew - rewizja.indd 28Lew - rewizja.indd 28 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 29Podstawy terapii seksualnej się” poprzez dążenie do współżycia z kobietą, skarży się na impotencję, zbyt słabą reaktywność seksualną, ale ukrywa swoje homoseksualne skłonności. Szanse leczenia zwiększają się, kiedy lekarz uzyskuje wszystkie istotne informacje, a nie ich wyselekcjonowaną część. Nietypowe uzależnienie w seksie Potrzeba odmiany, nowości, urozmaicenia często pojawia się w zachowaniach seksualnych ludzi. Nic zatem dziwnego, że oferty sex shopów, pobudzanie wyobraźni przez oddziaływanie pornografi i prowokują ciekawość i chęć spróbowania. Podobnie motyw ciekawości skłania wiele związków w fazie odkrywania swej inności seksualnej i w początkach współżycia seksualnego do wypróbowywania różnych pozycji i technik seksualnych. Tego typu eksperymentowanie nie trwa długo i ostatecznie partnerzy ograniczają się do własnych ulubionych pozycji, dodając do nich kilka, które szczegól- nie wywarły na nich wrażenie. Tak naprawdę, to większość związków po zaspokojeniu ciekawości z wieloma pozycjami współżyje w jednej lub w kilku pozycjach. Istnieje jednak cienka granica między zaspokajaniem ciekawości a możliwością uzależnienia się w przypadku pornografi i, wibratorów, erektorów i afrodyzjaków. Większość eksperymentujących par nie przekracza tej granicy. Oglądanie pornografi i dostarczyło pewnych pomysłów, działało podniecająco, ale zaczyna nużyć chociażby ze względu na powtarzające się motywy tych fi lmów czy fotografi i. Dana para bawiła się wibratorem i zaspokoiła ciekawość, a wibrator pokrywa się kurzem. Wypróbowano działanie reklamowanych afrodyzjaków i przestaje się odczuwać potrzebę ich zażywania (z wyjątkiem osób mających zaburzenia seksualne i traktujących afrodyzjaki jako lek). Zdarza się jednak, że to, co służyło zaspokojeniu ciekawości i było dodatkowym bodźcem we współżyciu, staje się podstawą więzi seksualnej i rozwija się uzależnienie. Są związki, które zdolne są do współżycia wyłącznie w trakcie oglądania pornografi i. Tego typu uzależnienie wiąże się nawet z kosztami, bowiem trzeba sięgać do stale no- wych fi lmów, które po pewnym czasie przestają działać podniecająco. Podobnie można uzależnić się od afrodyzjaków, bielizny erotycznej. W przypadku afrodyzjaków ich działanie w wyniku przyzwyczajenia zaczyna słabnąć i albo zwiększa się dawki (co może być niebezpieczne dla zdrowia), albo zmienia się je na inne. I tu można dojść do granic ich działania i wówczas poszukuje się mocniejszych leków pobudzających seksualnie. W przypadku wibratorów, erektorów u niektórych kobiet może powstać uzależnienie, bowiem odczuwają one większą przyjemność pobudzając się nimi. Członek partnera przestaje być bodźcem erotycznym i narzędzie „wygrywa w tej konkurencji”. Kobiety, które przychodzą do mnie z takimi problemami, twierdzą, że narzędzia odczuwają silniej w pochwie w porównaniu z członkiem, a wibracje są bardzo silnym bodźcem – tego nie daje przecież członek. Sytuacja w związku staje się trudna. Partner czuje się niepewnie i praktycznie zbędny, a jego męska duma została Lew - rewizja.indd 29Lew - rewizja.indd 29 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 30 ZBIGNIEW LEW-STAROWICZ urażona. Zdarzają się i takie przypadki, że partnerowi lub partnerce bardziej odpowiada samopobudzanie się w trakcie oglądania pornografi i niż współżycie z leżącym obok i chętnym do współżycia współpartnerem. Dobro więzi seksualnej związku wymaga rozpoczęcia leczenia uwalniającego od uzależnienia. To nie jest jednak takie łatwe i wymaga czasu i specjalnych treningów partnerskich. Leczenie przez współpartnera Załóżmy, że osoby zaczynające współżycie seksualne odpowiednio przygotowują się do niego, m.in. sięgając do publikacji, poradników z zakresu ABC fi zjologii i psychologii seksualnej, rozwiązywania typowych problemów i trudności we współżyciu. Można sądzić, iż rozpowszechnienie takiego przygotowania przyczyniłoby się do zniknięcia z poczekalni seksuologów co najmniej połowy pacjentów, a do sex shopów zaczęłyby zgłaszać się nieliczne osoby poszukujące dla siebie specjalnych atrakcji. Mam podstawy, aby tak twierdzić, bowiem prawie połowa zgłaszających się do mnie pacjentów mogłaby skutecznie i dobrze rozwiązać swoje problemy dzięki aktywnej postawie i odpowied- niej wiedzy swych partnerów. Zaburzenia typu: przedwczesne i zbyt wczesne wytryski nasienia, trudności z osiągnięciem wytrysku, orgazmu u kobiet należą do najczęściej spotykanych, a można przecież skutecznie im przeciwdziałać dzięki masażom ero- tycznym, trenowaniu specjalnych odruchów, doborowi diety, pobudzeniu pewnych sfer erogennych itd. Posłużmy się przykładem: mężczyzna zaczyna odczuwać osłabie- nie sprawności, pobudliwości seksualnej. Zamiast objadać się afrodyzjakami, szukać pomocy w hormonach można wypróbować bardziej naturalne metody – na przykład partnerka stara się być prowokująca i atrakcyjna w ars amandi, zmienia formy piesz- czot, wprowadza nowe pieszczoty, stosuje masaż jąder, punktu położonego w połowie odległości między członkiem a odbytem, pobudza członek ręką w trakcie wykonywania przez partnera ruchów frykcyjnych, wykonuje ruchy miednicą, obkurcza mięśniówkę pochwy na członku, zmienia porę współżycia na godziny poranne itp. W przypadku każdego typowego zaburzenia seksualnego istnieją specjalne zestawy metod natural- nych i proponowanych zachowań partnera i możemy o tym czytać w wielu wydanych u nas poradnikach. Wiele takich porad praktycznych zamieściłem w swojej książce Leczenie nerwic seksualnych. W wielu krajach zaczęły ukazywać się specjalne kasety wideo, które poświęcone są na przykład leczeniu impotencji czy braku orgazmu. Korzystają z nich zaintereso- wane pary i w wielu przypadkach skutecznie rozwiązują swoje problemy. Podkreślam to dlatego, że często spotyka się postawę partnera typu: „to twój problem, a nie mój”, „idź z tym do lekarza”. Problem jest zawsze wspólny. Z kolei inne osoby mają jakieś zahamowania wobec stosowania wskazówek opisanych w poradnikach. Nic zatem dziwnego, że w domowej biblioteczce znajdują się dobre poradniki, ale praktycznie nic z tego nie wynika. Często jest u nas jeszcze spotykana bariera wstydu. Wpływa Lew - rewizja.indd 30Lew - rewizja.indd 30 2012-10-04 22:33:242012-10-04 22:33:24 31Podstawy terapii seksualnej ona również na wybór metod leczenia – niekiedy seksuolog czuje się zmuszony do stosowania leków, bowiem partner pacjenta/pacjentki nie wyraża zgody na aktywne włączenie się w proces leczenia, często też nie widzi potrzeby wspólnej wizyty u te- rapeuty. Kultura wstydu, zahamowań, braku otwartości wobec seksu, braku współ- pracy partnerów nadal u nas dominuje, a miliony wydanych publikacji nie zdołały jeszcze tego zmienić. Należy jednak zdać sobie sprawę z tego, że najlepszym terapeutą w przypadku trudności i zaburzeń seksualnych jest osoba partnera, a specjalista po- maga i podsuwa strategie rozwiązania problemu. Z kolei najlepszy nawet specjalista niewiele pomoże, jeżeli osoba partnera przyjmuje postawę oceniającą, wymagającą i bierną wobec pacjenta. Antyleczenie Wielu mężczyzn odczuwających zmniejszenie popędu płciowego, sprawności sek- sualnej, zanikanie erekcji członka przed lub w trakcie stosunku pokłada magiczną nadzieję w skuteczności oddziaływania afrodyzjaków. Trudno się temu zresztą dziwić, skoro sam termin „afrodyzjaki” oznacza, że są to leki i inne substancje pobudzające seksualnie. Najbardziej znana jest johimbina, ale w sex shopach znaleźć można wiele innych afrodyzjaków, począwszy od słynnej muszki hiszpańskiej, a na preparatach z kilku składników kończąc. Wiara w skuteczne działanie afrodyzjaków sprawia, że wizyta u specjalisty oceniana jest jako zbyteczna. Zresztą w wielu miejscowościach nie ma seksuologów. Leczenie się na własną rękę często bywa bezskuteczne, a nawet może dawać skutki odwrotne od oczekiwanych. Jeżeli zdrowy mężczyzna z normalnym temperamentem, odczuwający duże pożądanie wobec atrakcyjnej partnerki, miewa w pieszczotach wstępnych zaburzenie erekcji członka, to przyjmowanie afrodyzja- ków nie ma w jego przypadku żadnego uzasadnienia i raczej potrzebne jest pewne uspokojenie napięcia psychicznego, a nie pobudzanie systemu nerwowego. Podobnie mężczyźni mający zaburzenia seksualne z powodu powiększenia gruczołu krokowe- go, nadciśnienia, zaburzeń rytmu serca, przyjmowania leków p-nadciśnieniowych i krążeniowych itd., którzy po przyjęciu afrodyzjaków nie tylko nie poczują poprawy, ale jeszcze poczują się gorzej i zaczynają ujawniać zaniepokojenie sobą, wierzą, że są poważnie i nieuleczalnie chorzy. Spotykam się często z pewnym zjawiskiem, o którym chciałbym wspomnieć i prze- strzec przed nim. Otóż część mężczyzn, ładując w siebie afrodyzjaki, testosteron, jed- nocześnie pije alkohol i wypala paczkę albo więcej papierosów dziennie. W takiej sytuacji działanie leków pobudzających seksualnie może być iluzoryczne i bezskuteczne, ale to nie wszystko. Badania naukowe ujawniły, że łączenie afrodyzjaków z lekami psychotropowymi, z uzależnieniami prowadzi do osłabienia systemu odpor- nościowego organizmu, a to z kolei sprzyja chorobom przenoszonym drogą płciową, w tym i AIDS. Uszkodzeniu ulega zarówno układ immunologiczny, jak i nerwowy. To Lew - rewizja.indd 31Lew - rewizja.indd 31 2012-10-04 22:33:252012-10-04 22:33:25 32 ZBIGNIEW LEW-STAROWICZ zjawisko mało jest jeszcze znane i stąd wielu mężczyzn leczących się na własną rękę wyrządza sobie niedźwiedzią przysługę. Jeśli osłabienie popędu płciowego, sprawności seksualnej ma tło biologiczne, to m.in. konieczne jest zastosowanie metod wzmacniających organizm – witamin, mi- kroelementów, biostymulatorów, fi zykoterapii (masaż, elektrostymulacja itd.). Dopiero wzmacniając organizm, można myśleć o zastosowaniu metod leczenia pobudzających seksualnie, ale i wtedy ograniczenie lub unikanie palenia papierosów i picia alkoholu jest koniecznością. Mężczyźni niemogący rozstać się z alkoholem zmieniają kolejnych lekarzy i skarżą się na to, że stosowane leczenie im nie pomaga. Nie przyjmują do wiadomości, że alkohol prowadzący do zaburzeń hormonalnych może uniemożli- wić działanie leków pobudzających seksualnie i pozornie leczenie jest bezskuteczne. W wielu przypadkach zgłaszają się do mnie partnerki tych mężczyzn i zadają pytanie: „czy on panu powiedział, że nadal pije?” Sięgam do karty chorobowej i okazuje się, że na pytanie o picie podał odpowiedź negatywną. Kierunki rozwoju terapii seksualnej Obecnie w leczeniu zaburzeń seksualnych rekomendowany jest model terapii inte- gralnej obejmującej farmakoterapię, terapię partnerską i psychoterapię indywidualną, grupową, systemową, poznawczo-behawioralną. W Polsce dostępne są publikacje na ten temat. W Polsce leczeniem zaburzeń seksualnych zajmują się: seksuolodzy, lekarze różnych specjalizacji po przeszkoleniu w zakresie podstaw seksuologii klinicznej, psycholodzy z certyfi katem seksuologa klinicznego, psychoterapeuci. ZALECANE LEKTURY Bancroft J., Seksualność człowieka, Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 2010 Gapik L., Woźniak A. (red.), Terapia w seksuologii. Zagadnienia wybrane, Poznań: UAM, 2001 Jasiński M., Psychoterapia osób z zaburzeniami seksualnymi, w: L. Grzesiuk (red.), Psychoterapia. Praktyka, Warszawa: Eneteia, 2006, s. 491–506 Kratochvil S., Leczenie zaburzeń seksualnych, Warszawa: Iskry, 2002 Leiblum S., Rosen R., Terapia zaburzeń seksualnych, Gdańsk: GWP, 2005 Lew-Starowicz Z., Leczenie nerwic seksualnych, Warszawa: PZWL, 1991 Lew-Starowicz Z., Terapia seksualna, Warszawa: Leo Book, 1992 Lew-Starowicz Z., Leczenie zaburzeń seksualnych, Warszawa: PZWL, 1997 Lew-Starowicz Z., Skrzypulec V. (red.), Podstawy seksuologii, Warszawa: PZWL, 2010 Lew-Starowicz Z., Psychoterapia osób z  zaburzeniami seksualnymi, w: L. Grzesiuk (red.), Psychoterapia. Problemy pacjentów, Warszawa: Eneteia, 2011 Lew - rewizja.indd 32Lew - rewizja.indd 32 2012-10-04 22:33:252012-10-04 22:33:25 ZBYSZKO MELOSIK Wydział Studiów Edukacyjnych UAM DYSKURSY ZDROWIA W SPOŁECZEŃSTWIE WSPÓŁCZESNYM: KONTEKSTY TEORETYCZNE Wprowadzenie Współcześnie coraz częściej akceptuje się tezę, iż nie istnieje możliwość sformu- łowania jednej defi nicji ciała, zdrowia i choroby. Nie są to bowiem stany wyłącznie „obiektywne”, które są „dane”, lecz – w dużej mierze – społeczne konstrukcje. I tak, zna- czenia i symbole, które uosabia (lub raczej: ucieleśnia) ciało, zależą od kultury, miejsca i czasu. To samo dotyczy kategorii zdrowia i choroby. Mają one charakter relatywny. To, co w jednych warunkach kulturowych czy społecznych jawi się jako bezwzględnie zdrowe (stąd – pożądane), w innych może stać się przyczyną lub oznaką choroby (i odwrotnie). W rezultacie też nie wydaje się możliwe stworzenie jednej „ostatecznej” (i kulturowo uniwersalnej) koncepcji promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej. W poniższej narracji przedstawione zostaną niektóre wybrane konteksty teoretycz- ne tego zagadnienia1. Podjęta zostanie próba rekonstrukcji tych koncepcji ciała, zdro- wia i choroby, które wynikają z wybranych teorii socjologicznych. Z kolei rozważania zawarte w drugiej części tekstu dotyczyć będą roli kultury popularnej jako potencjalnej płaszczyzny promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej. Biomedyczna koncepcja ciała/zdrowia i jej krytyka: poglądy F. Capry i I. Illicha Konieczność wprowadzenia kontekstów kulturowych i społecznych do promocji zdrowia oraz edukacji zdrowotnej wydaje się nieunikniona2. Wynika ona również 1 Na temat różnorodnych teoretycznych aspektów teorii edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia por. też bardzo interesujące rozważania E. Charońskiej, Zarys wybranych problemów edukacji zdrowotnej, Warszawa 1997. 2 Na temat ten porównaj też rozważania zawarte na przykład w tekstach: R. Caplan, Th e Importance of Social Th eory for Health Promotion: From Description to Refl exivity, „Health Promotion International” Lew - rewizja.indd 33Lew - rewizja.indd 33 2012-10-04 22:33:252012-10-04 22:33:25 34 ZBYSZKO MELOSIK z coraz większej krytyki jednostronnego charakteru biomedycznej koncepcji ciała i zdrowia. Krytykę tę przedstawić można dobrze na przykładzie poglądów dwóch znanych teoretyków – Fritjofa Capry i Ivana Illicha. Badacze historii medycyny twierdzą, iż biomedyczny model ciała i zdrowia zrodził się pod wpływem paradygmatu Kartezjuszowskiego. Kartezjusz twierdził, że „ciało jest maszyną, którą można całkowicie zrozumieć w kategoriach układu i działania jego części”. Jak pisze o Kartezjuszu (w swojej słynnej książce Punkt zwrotny) F. Capra, „człowieka zdrowego przyrównywał on do dobrego zegara w doskonałym – pod względem mecha- nicznym – stanie; chorego natomiast – do zegara, którego części pracują nieprawidłowo”. Zdaniem tego samego autora – bardzo krytycznego wobec koncepcji biomedycznej – „wskutek podziału na umysł i ciało lekarze zaczęli zajmować się ciałem przyrównywa- nym do maszyny i lekceważyć psychiczne, społeczne i środowiskowe aspekty choroby”3. Zgodnie z tym podejściem, ciało człowieka dzieli się na poszczególne coraz mniejsze cząstki, a za chorobę uważa się „nieprawidłowe funkcjonowanie mechanizmów biolo- gicznych, badanych z punktu widzenia biologii komórkowej i molekularnej”. Z kolei za- daniem lekarza jest fi zyczna lub chemiczna interwencja, której celem jest „przywrócenie prawidłowego funkcjonowania zaburzonego mechanizmu”. Twierdzi się jednocześnie, że współczesna medycyna opiera się nadal w dużej mierze na „koncepcji ciała jako ma- szyny, choroby – jako konsekwencji uszkodzenia maszyny i roli lekarza polegającej na reperowaniu tej maszyny”, przy czym „różne części reperują różni specjaliści”4. F. Capra zarzuca modelowi biomedycznemu daleko idący redukcjonizm. Uważa, iż „koncentrując się na coraz mniejszych fragmentach ciała, współczesna medycyna traci z oczu samego pacjenta jako istotę ludzką”; traktuje go tak, jak gdyby funkcjonował on w sposób całkowicie „mechaniczny”. Ponadto model ten przyczynił się do powstania – zwykle nieprzekraczalnego – podziału: na lekarzy zajmujących się ciałem oraz psychia- trów i psychologów, skoncentrowanych na umyśle. Według F. Capry, „przepaść między nimi poważnie utrudniła zrozumienie większości ważniejszych chorób”. Jednocześnie coraz większe uzależnienie usług medycznych od skomplikowanych technologii pro- wadzi do daleko idącej specjalizacji lekarzy. Prowadzi to w konsekwencji do rezygnacji z postrzegania „pacjenta jako integralnej osoby”. F. Capra uważa, iż [...] w wielu wypadkach jest oczywiście bardzo słuszne kojarzenie poszczególnych chorób z okre- ślonymi częściami ciała. Ale w nowoczesnej medycynie naukowej położono za duży nacisk na ujęcie redukcjonistyczne: powstało tyle dyscyplin wyspecjalizowanych do tego stopnia, że lekarze [...] zajmują się leczeniem poszczególnych narządów i tkanek, na ogół nie biorą pod uwagę reszty ciała, a tym bardziej nie uwzględniają psychologicznych i społecznych aspektów choroby danego pacjenta5. 1993, nr 2, s. 147–157; L. Lowell, Every Silver Lining Has a Cloud: Th e Limits of Health Promotion, „Social Policy” 1987, s. 57–60. 3 F. Capra, Punkt zwrotny. Nauka, społeczeństwo, nowa kultura, Warszawa 1987, s. 174. 4 Tamże, s. 170, 215. 5 Tamże, s. 170, 194, 204, 215. Lew - rewizja.indd 34Lew - rewizja.indd 34 2012-10-04 22:33:252012-10-04 22:33:25 35Dyskursy zdrowia w społeczeństwie współczesnym: konteksty teoretyczne Z kolei I. Illich, jeden z najbardziej znanych krytyków kultury współczesnej (między innymi autor słynnej koncepcji „descholaryzacji” – likwidacji szkoły jako instytucji), skoncentrował się w swoich rozważaniach na społecznych przejawach i konsekwencjach biomedycznej koncepcji ciała i zdrowia. Pierwszy aspekt jego krytyki dotyczy zasadniczej „medykalizacji życia” w społe- czeństwie współczesnym. I. Illich utrzymuje w tym kontekście, iż „zagrożenie, jakie współczesna medycyna reprezentuje [...] jest analogiczne do zagrożenia, jakie rozmiar i intensywność ruchu ulicznego reprezentuje dla ruchu” (pisze on też, iż „w bogatych krajach medyczna kolonizacja osiągnęła «chorobliwe rozmiary»; biedne kraje w szyb- kim tempie idą w tym samym kierunku”)6. Drugi aspekt krytyki odnosi się do „profesjonalizacji” podejścia do ciała i zdrowia. Jak pisze I. Illich, „społeczeństwo przekazało lekarzom wyłącznie prawo do określania, co konstytuuje chorobę, kto jest lub mógłby być chory i jak należy postępować wobec takich ludzi”7. Można do tego dodać, że biolodzy i lekarze często wchodzą w rolę wszechwiedzących – posiadających dostęp do absolutnej Prawdy i Wiedzy – eksper- tów. Coraz częściej przy tym traktują ciało wyłącznie w kategoriach „parametrów” i „wskaźników”, arbitralnie określają kryteria i normy zdrowia, wyznaczają jego „skale” i „poziomy” (I. Illich mówi w tym kontekście o „diagnostycznym imperializmie”). Takie podejście prowadzi do „uprzedmiotowienia” pacjenta, traci on prawo do decy- dowania o własnej „cielesności”. Często staje się ona jedynie dodatkiem do diagnoz i wyników badań. Wreszcie trzeci aspekt Illichowskiej krytyki dotyczy zjawiska zbiurokratyzowania medycyny współczesnej. I. Illich uważa, iż jest ona „praktykowana przez [...] specja- listów, którzy kontrolują ogromne populacje za pomocą biurokratycznych instytucji”. Jesteśmy w sytuacji, kiedy „opieka zdrowotna jest przekształcona w zestandaryzowane punkty...”, a „język, poprzez który ludzie mogliby doświadczać swoich ciał, zmienia się w biurokratyczny żargon”. W rezultacie „medyczna biurokracja konstruuje chorobę – zdrowie przez wzmaganie stresu, przez zwielokrotnianie obezwładniającej zależności, przez generowanie nowych przykrych potrzeb, przez zmniejszanie poziomu tolerancji na brak komfortu i ból, przez zredukowanie swobody działania jednostkom, które cierpią”8. Zgadzając się z niektórymi zarzutami stawianymi biomedycznej koncepcji ciała i zdrowia przez F. Caprę i I. Illicha, trzeba stwierdzić, iż rezygnacja z niej nie wydaje się możliwa ani celowa. Jej rola w codziennym życiu pacjentów – w skutecznym leczeniu i znoszeniu bólu oraz cierpienia – jest bowiem niepodważalna. Poza tym to właśnie koncepcja biomedyczna przyczyniła się do zasadniczego postępu medycyny; wystar- czy tu wspomnieć tylko o poznaniu przyczyn i mechanizmów tysięcy chorób oraz stworzeniu możliwości ich eliminacji (np. epidemicznych chorób zakaźnych). Wydaje 6 I. Illich, Limits to Medicine. Medical Nemesis: Th e Expropriation of Health, London 1976, s. 7–8. 7 Tamże, s. 6. 8 I. Illich, dz. cyt., s. 41, 46. Lew - rewizja.indd 35Lew - rewizja.indd 35 2012-10-04 22:33:252012-10-04 22:33:25 36 ZBYSZKO MELOSIK się jednak, że właściwe byłoby uzupełnienie podejścia biomedycznego przez to, które wiąże się z naukami społecznymi. Jak słusznie pisze Zygmunt Bauman, przez wieki ciało (a także dodajmy: zdrowie i choroba) pozostawało domeną biologów i lekarzy, tak jak gdyby nie było ono w ża- den sposób kształtowane przez społeczeństwo i nie było „wrażliwe na jego przemiany”. „Dzieje ciała ludzkiego wpisują się wtedy w czas ewolucji biologicznej, a nie w czas historii ludzkiej kultury”. Z. Bauman zapytuje w tym kontekście: A co, jeśli przyjąć, że ciało ludz kie, podobnie jak myśli i uczucia, jest wystawione na działania społeczeń stwa? Że na ciele [...] społeczeństwo odciska swój kształt, że w tworzywie dostarczonym przez ewolucję gatunków rzeźbi ono coraz to nowe postacie, wedle coraz to nowych modeli i z pomocą coraz to nowych dłut? Że ciało [...] jest wytworem społecznym, i że sens „bycia wytworem” ma swą histo rię w przypadku ciała podobnie, jak ma ją w przypadku myśli i uczuć? Czy i jak zmieni się wówczas nasza opowieść o najnowszej historii człowieka, społeczeństwa i ich wzajemnym stosunku?9 Wychodząc z tego założenia, warto spróbować zrekonstruować podejścia do ciała, zdrowia i choroby, a także promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej, które wynikają z wybra nych teorii socjologicznych. Socjologiczne koncepcje zdrowia i jego promocji Funkcjonalizm strukturalny Funkcjonalno-strukturalna interpretacja społeczeństwa opiera się na trzech zało- żeniach: społeczeństwo stanowi relatywnie trwałą i stabilną oraz dobrze zintegrowaną strukturę elementów; każdy element społeczeństwa peł ni w nim określoną funkcję i przyczynia się do „trwania” systemu; każda funk cjonalna struktura opiera się na konsensie wartości wśród jej członków10. W perspektywie funkcjonalizmu strukturalnego system opieki zdrowo tnej stanowi jeden z istotnych elementów społeczeństwa. Zgodnie z wymie nionymi założeniami, powinien on funkcjonować w sposób maksymalnie racjonalny i efektywnie odpowiadać na potrzeby społeczne. Punktem po strzegania relacji społeczeństwo–jednostka–me- dycyna jest tu biomedyczna koncepcja ciała, zdrowia i choroby. Funkcjonalizm strukturalny za punkt wyjścia swoich analiz przyjmuje przy tym teorię „ludzkiego kapitału”11. Według tej teorii, każda inwestycja w „ludzki kapitał” ma przynieść „spłatę” i „zysk” w postaci przyszłych „dywidend” – większych niż te, 9 Z. Bauman, Ciało i przemoc w obliczu ponowoczesności, Toruń 1995, s. 70. 10 Por. Z. Melosik, Współczesne amerykańskie spory edukacyjne. Między socjologią edukacji a pedagogiką postmodernistyczną, Poznań 1995, s. 17. 11 C. Hurn, Th e Limits and Possibilities of Schooling. An Introduction to the Sociology of Education, Boston 1978, s. 35. Lew - rewizja.indd 36Lew - rewizja.indd 36 2012-10-04 22:33:252012-10-04 22:33:25 37Dyskursy zdrowia w społeczeństwie współczesnym: konteksty teoretyczne które osiągnięto by po złożeniu tej samej ilości pieniędzy w banku. U podstaw teorii „ludzkiego kapitału” leży jasno wyrażone przez T. Justera przekonanie, iż „jednostki rozpoczynają życie z pewną ilością potencjalnego kapitału w formie genetycznego wyposażenia, które rozwijają w dzieciństwie i młodości”12. W tej perspektywie społeczeństwo powinno troszczyć się o „zwiększenie jakości kapitału ludzkiego”; przy czym nie ulega żadnej wątpliwości, iż jest pożądane, aby był on „zdrowy”. Będzie on bowiem wówczas bardziej wydajny i przydatny dla społeczeństwa (nieprzypadkowo przecież najwybitniejszy przedstawiciel omawianego nurtu Talcott Parsons uznaje zdrowie za „stan optymalnej zdolności do efektywnego wykonywania cenionych zadań”13). Promocja zdrowia polega – w perspektywie funkcjonalno-struk- turalnej – na propagowaniu racjonalnych zachowań zdrowotnych, które odpowiadają normom i zaleceniom wypracowanym przez lekarzy. Jednostka powinna podporząd- kować się im i nie oczekuje się od niej większej refl eksji w tej dziedzinie. Społeczeństwo wytwarza również mechanizmy akceptacji pożądanych zachowań zdrowotnych i dez- aprobaty dla zachowań niewłaściwych. Krytycy utrzymują, iż w omawianej teorii (również i w kontekście zdrowia i jego promocji) jednostki traktowane są jak aktorzy, którzy „[...] występują na scenie spo- łecznej nie jako podmioty [...], lecz jako obiekty wzajemnie się przystosowujące i oce- niające pod kątem tego przystosowania. Człowiek jest w tym ujęciu wyłącznie aktorem grającym swoją rolę według z góry narzuconego scenariusza”. Nie dostrzega się tutaj faktu, iż „człowiek jako członek społeczeństwa jest także «współautorem dramatu», w którym gra rolę, że stale dąży do kształtowania własnego losu oraz sytuacji, w jakiej znajduje się i działa”14. Jak pisze D. Wrong, [...] założenie o maksymalizacji aprobaty ze strony innych jest psychologicznym dopełnieniem so- cjologicznego założenia dotyczącego ogólnego konsensu w sferze wartości [...]. Przesocjalizowany pogląd na człowieka [...] jest odpowiednikiem przeintegrowanego poglądu na społeczeństwo15. Człowiek zdaje się tu być kontrolowany przez siły pozostające całkowicie poza jego kontrolą. Funkcjonalno-strukturalny pogląd na edukację (również i zdrowotną) kładzie również nacisk na to, aby jednostki (używając słów R. Meighana) „dopasowały się do jakichś koniecznych otworów w relatywnie harmonijnym społeczeństwie”16. Takie stanowisko prowadzi w praktyce do wypracowania technik manipulowania jednost- kami, stosownie do oczekiwań społecznych. Pedagog i promotor zdrowia zachowują 12 Podaję za: tamże, s. 35–36. 13 Podaję za: E. Roman, Kulturowe wzory zachowań zdrowotnych jako efekt procesów socjalizacji mło- dzieży, „Forum Oświatowe” 1994, nr 1, s. 213. 14 H. Białyszewski, Wstęp do wydania polskiego, w: T. Parsons, Szkice z teorii socjologicznej, Warszawa 1972, s. XLIX. 15 Podaję za: D. Blackledge, B. Hunt, Sociological Interpretations of Education, London 1985, s. 106. 16 R. Meighan, A Sociology of Educating, London 1986, s. 95–96. Lew - rewizja.indd 37Lew - rewizja.indd 37 2012-10-04 22:33:252012-10-04 22:33:25 38 ZBYSZKO MELOSIK się „jak garncarz kształtujący glinę lub ogrodnik hodujący rośliny lub budowniczy budujący dom”. W każdym z tych przypadków jednostki są widziane jako „rzeczy poddawane procesom” (któż bowiem konsultowałby z gliną rodzaj garnka, w jaki chciałaby być uformowana?)17. Logicznie, niekonformistyczne zachowania jednostek określane są w tej perspektywie jako „nienormalne”, niezależnie od intencji działają- cych podmiotów18. Teoria reprodukcji ekonomicznej i kulturowej Zwolennicy teorii reprodukcji ekonomicznej stwierdzają krytycznie, iż istniejący system instytucji zdrowotnych oraz obowiązująca ideologia zdro wia potwierdzają istniejącą w społeczeństwie strukturę ekonomiczną19. Zdro wie jest towarem, który można kupić i sprzedać, a osoby z grup o niskim statusie ekonomicznym nie dys- ponują środkami na ten cel – nie mogą pozwolić sobie „na zdrowie” (pozbawio- ne są często dobrej opieki lekar skiej i wysokiej klasy środków farmaceutycznych). Przedstawiciele tego nurtu powołują się na badania potwierdzające, iż jednostki z grup ekono micznie uprzywilejowanych są (statystycznie) „zdrowsze” i „dłużej żyją” niż te, które pochodzą z grup ubogich. Prowadzą też one bez wątpienia „zdrowszy tryb życia” (na przykład w zakresie odżywiania się czy spędza nia wolnego czasu). Problem ten rozpatrywać można również w innym kontekście – podziału świata na regiony bogate i biedne. W krajach wyso ko rozwiniętych opieka zdrowotna stoi – z powodów ekonomicznych – na względnie wysokim poziomie; podczas gdy w kra- jach Trzeciego Świata brakuje środków na stworzenie jej podstaw, co prowadzi do katastrofalnych skutków (np. w zakresie śmiertelności niemowląt, rozpowszechniania się chorób zakaźnych itd.). Konsekwencją takiej sytuacji jest wtórne reprodu kowanie nierówności rozwojowych na świecie – kraje wysoko rozwinięte są coraz bogatsze (między innymi dlatego, że ich populacja jest zdrowsza; stąd – bardziej efektywna), kraje Trzeciego Świata pozostają biedne (wśród przyczyn tego stanu jest także stan zdrowia ich populacji). Z kolei u podstaw teorii reprodukcji kulturowej Pierre’a Bourdieu leży zało żenie, iż we współczesnych społeczeństwach występuje „uniwersalizacja kulturowych arbi- tralności grupy dominującej”20. Następuje to poprzez na rzucanie arbitralnych znaczeń kulturowych i związane jest nieodłącznie ze stosunkami władzy21. 17 Tamże, s. 25–26. 18 B. Mercer, H.C. Covey, Th eoretical Frameworks in the Sociology of Education, Cambridge 1980, s. 34, 36. 19 Podwaliny pod teorię reprodukcji ekonomicznej dała znana książka S. Bowlesa i H. Gintisa, Schooling in Capitalist America. Educational Reform and the Contradictions of Economic Life, New York 1976. 20 D. Shirley, A Critical Review and Appropriation of Pierre Bourdieu’s Analysis of Social and Cultural Reproduction, „Journal of Education” 1986, nr 2, s. 99–100. 21 G. Lakomski, On Agnecy and Structure. Pierre Bourdieu and Jean-Vlaude Passeron’s Th eory of Symbolic Violence, „Curriculum Inquiry” 1984, nr 2, s. 154. Lew - rewizja.indd 38Lew - rewizja.indd 38 2012-10-04 22:33:252012-10-04 22:33:25 39Dyskursy zdrowia w społeczeństwie współczesnym: konteksty teoretyczne Zdaniem P. Bourdieu, przestrzeń społeczna zdefi niowana jest przez wal kę między „symbolicznymi systemami”. Systemy te są instrumentami wiedzy i dominacji, które czynią możliwy konsens w społeczeństwie, dotyczący zna czenia świata społecznego. Uprawomocniają one dominację pewnych grup po przez narzucanie „poprawnej” defi - nicji rzeczywistości społecznej – w tym również i pojmowania ciała, zdrowia i choroby. Utworzony w ten sposób porządek kosmologiczny i społeczny nie jest postrzegany jako arbitralny (i je dynie jako jeden z wielu możliwych), lecz jako oczywisty i naturalny, stąd nie możliwy do zakwestionowania. Występuje więc zjawisko „naturalizacji” domi nującego dyskursu, który staje się źródłem zdrowego rozsądku. Jednocze śnie uczenie się domi- nującego dyskursu jest równoznaczne z uzyskiwa niem umiejętności koniecznych dla efektywnego działania społecznego22. Każde pojmowanie rzeczywistości jest przesycone apriorycznymi kodami, które po przyswojeniu przez jednostkę stają się „kultywowaną zdolnością”, podlegającą w oczywisty sposób nierównej dystrybucji w społeczeństwie23. Główną płaszczyzną przekazywania arbitralności kulturowych jest sys tem edukacji. W jej toku narzuca się arbitralności kulturowe grupy dominu jącej (w tym również te, które dotyczą zdrowego stylu życia) dzieciom z innych grup. W rezultacie kultura grupy dominującej przekazywana jest jako „naturalna” i „nadrzędna”, a edukacja (i promo- cja zdrowia) staje się miejscem „przemocy symbolicznej”24. Jak pisze Bourdieu, „rolą instytucji edukacyjnych jest organizowanie «kultu kultury», która choć oferowana jest wszystkim, w rzeczywistości zarezerwowana jest dla członków grupy do minującej”. Podkreśla się w tym kontekście wewnętrzną logikę systemu, którego obiektywną funkcją jest zachowywanie wyłącznie tych wartości, które są podstawą porządku społecznego25. Tak więc, instytucje edukacyjne faworyzują tych, którzy posiadają kapitał kulturowy dominującej grupy, przy czym postępuje się tak, jakby wszystkie dzieci miały do niego równy dostęp. Występuje tu zjawisko potwierdzania wstępnych nierówności po przez ignorowanie ich. Postrzeganie edukacji tak, jak gdyby przekazywała ona dziedzictwo kulturowe, będące własnością całego społeczeństwa, jest „najbardziej efektywnym fi ltrem w procesach reprodukcyjnych”26. Nacisk na przekonania, wartości i styl życia klas wyższych i nagradzanie tych, którzy posiadają kompetencje typowe dla tych klas, stanowi podstawę reprodukcji społecznej. P. Bourdieu stawia więc fenomenologiczne pytanie, dotyczące tego, w jaki sposób edukacja (i promocja zdrowia) obiektywizuje arbitral ności kulturowe, internalizując je w jednostki jako to, co „naturalne”27. 22 N. Fairclough, Language and Power, London 1989, s. 91–92. 23 J. Alexander, Analytic Debates: Understanding the relative autonomy of culture, w: J. Alexander, S. Seidman (red.), Culture and Society. Contemporary Debates, Cam bridge 1990, s. 24. 24 D. Blackledge, B. Hunt, Sociological Interpretations..., dz. cyt., s. 164. 25 P. Bourdieu, Th e School as Conservative Force: scholastic and cultural inequalities, w: J. Eggleston, Contemporary Research in the Sociology of Education, London 1974, s. 40. 26 R. Harker, Bourdieu: Education and Reproduction, w: R. Harker, Ch. Mahar, An Introduction to the Work of Pierre Bourdieu. Th e Practice of Th eory, London 1990, s. 87–90. 27 S. Rothstein, Symbolic Violence: Th e Disappearance of Individual in Marxist Th ought, „Interchange” 1991, nr 3, s. 28. Lew - rewizja.indd 39Lew - rewizja.indd 39 2012-10-04 22:33:252012-10-04 22:33:25 40 ZBYSZKO MELOSIK W świetle teorii P. Bourdieu kategoria zdrowia jest ściśle związana – powtórzmy raz jeszcze – z narzucaniem przez grupy dominujące całemu społeczeństwu akcepto- wanych przez siebie norm w zakresie zdrowia i zdro wego stylu życia. Normy te mają zwykle charakter „zmedykalizowany” (i wy nikają z biomedycznej koncepcji człowieka i jego ciała). Popularne i alter natywne koncepcje zdrowia są odrzucane i lekceważone. Innymi słowy, zdrowe jest to, co elita uważa za zdrowe, a jej poglądy kształtowane są przez „profesjonalistów”. Trzeba jednak przy tym zauważyć, że w ostatnich dekadach można zaobserwować występowanie zjawisk sprzecznych z teorią P. Bourdieu. Oto logika społeczeństwa konsumpcji prowadzi do zniesienia różnicy między kulturą „wysoką” i „niską”; mamy też coraz częściej do czynienia ze swoistym przejmowaniem przez grupy dominujące sposobów odżywiania czy innych elementów stylu życia do- tychczas „zarezerwowa nych” dla grup podporządkowanych. Teoria krytyczna Przedstawiciele myśli krytycznej odrzucają determinizm zawarty w koncepcjach reprodukcji. Kultura jest – ich zdaniem – terenem walki, na którym „podporządkowa- ne i poddane opresji grupy stale tworzą kontrwartości, przekonania, obrazy i sposoby myślenia [...] kwestionujące dominację, niesprawiedliwość i alienację”28. Zgodnie z tra- dycją szkoły frankfurckiej, w poglądach zwolenników teorii krytycznej jednostka jest w swoich stosunkach ze społeczeństwem zarówno „wolna”, jak i „zniewolona”, a zro- zumienie istoty tej dialektyki stwarza większe możliwości w sferze upodmiotowienia i emancypacji (również i w dziedzinie promocji zdrowia)29. Teoretycy krytyczni prezentują teorię wiedzy i działania, która dąży do wyjaśniania konfl iktów między jednostką i społeczeństwem w kategoriach ludzkiego działania. Prezentują oni model, który – jak pisze Roy Pellicano – „kładzie nacisk na perma- nentne interakcje między jednostką i szerszym kontekstem kulturowym”, w którym reprodukcja i prowadzący do emancypacji opór współistnieją ze sobą30. Jednostki nie są pasywnymi odbiorcami wiedzy, lecz relatywnie autonomicznymi, „aktywnymi istotami”, zdolnymi do jej restrukturalizowania i używania do „własnych celów”. Taka sytuacja może stanowić punkt wyjścia konstruowania „języka możliwości” w sferze emancypacji, a w konsekwencji – upodmiotowienia jednostki31. Znakomitym przykładem może być w tym kontekście wykorzystanie jako podsta- wy programów edukacji zdrowotnej koncepcji, którą sformułował jeden z czołowych przedstawicieli współczesnej myśli krytycznej – Paolo Freire. Dla P. Freire celem edu- 28 Por. S. Shapiro, Towards a Language of Educational Politics: Th e Struggle for a Critical Public Discourse of Education, „Educational Foundations” 1989, nr 3, s. 81. 29 R. Pellicano, Th eory and Resistance. Review Essay, „Urban Education” 1985, nr 2, s. 224. 30 Tamże. 31 R. Sultana, Transition Education, Student Contestation and the Production of Meaning: Possibilities and Limitations of Resistance Th eory, „British Journal of Sociology of Education” 1989, nr 3, s. 301–302. Lew - rewizja.indd 40Lew - rewizja.indd 40 2012-10-04 22:33:252012-10-04 22:33:25 41Dyskursy zdrowia w społeczeństwie współczesnym: konteksty teoretyczne kacji jest „wyzwolenie człowieka” poprzez jego upodmiotowienie. Dzieje się to poprzez „ustrukturyzowany dialog”, który umożliwia wszystkim uczestnikom procesu wejście w rolę „współuczących się” i kreatorów „wspólnie pojmowanej rzeczywistości”. Zmierza się tutaj do kształtowania zdolności do „krytycznego myślenia” oraz stworzenia na- wyku permanentnych interakcji między refl eksją i działaniem, które przyczynią się do „zmiany” – zarówno na poziomie indywidualnym, jak i społecznym. Programy promocji zdrowia, które wykorzystywały jako swoje źródło koncepcję P. Freire (uzupełnioną propozycją R.W. Rogersa), oparte były na trzech (nielinearnych, lecz nakładających się na siebie) etapach: słuchanie – dialog – działanie. W każdym z nich rezygnowano z typowej dla przeszłości metody „orientacji na otrzymywanie informacji”. Zastępowana ona była „uczestniczącą orientacją na uczenie się”32. Na zakończenie warto dodać, że w kontekście poglądów teoretyków krytycznych promotor zdrowia przyjmuje rolę „transformatywnego intelektualisty”. Jego działa- nia prowadzić mają do emancypacji jednostek; ma on też wyposażyć je w zdolność „mediowania” środowiska w celu zmiany status quo. „Transformatywni intelektualiści” powinni też kształtować „wolną indywidualną wolę” i „wolną kolektywną wolę” oraz wspomagać jednostki w kształtowaniu kompetencji w zakresie konstruktywnej krytyki społecznej33. Krytyczna promocja zdrowia zmierza więc – powtórzmy raz jeszcze – do upodmiotowienia i w żadnym przypadku nie powinna pełnić funkcji „kontrolującej”34. Fenomenologia Zwolennicy podejścia fenomenologicznego powstrzymują się od jakichkolwiek twierdzeń dotyczących ontologicznego statusu analizowanych zjawisk społecznych. Peter Berger i Th omas Luckman utrzymują w tym kontekście, iż zadaniem socjologii wiedzy jest anali